Tras haber leído con detenimiento la Carta al Director de Monteagudo et al. acerca del caso clínico recientemente publicado Lesiones seudoverrugosas vulvares de reciente aparición1 nos gustaría realizar algunas aclaraciones al respecto.
Se trata de una mujer adulta que presenta lesiones papulosas múltiples, algunas de ellas más pediculadas, a nivel vulvar de años de evolución. La paciente refiere que fue valorada 5 años atrás por lesiones de aspecto similar y que fueron diagnosticadas clínicamente como condilomas acuminados y tratadas con imiquimod crema al 5% 3 veces a la semana durante no más de 16 semanas, con resolución aparentemente completa y sin efectos secundarios a nivel local reseñables. Sin embargo, se trata de un dato clínico referido por la paciente en la anamnesis inicial, y del que no se dispone de estudio histológico ni prueba de biología molecular con genotipado del virus del papiloma humano para poder confirmarlo de forma definitiva.
A la exploración física las lesiones presentaban un aspecto muy monomorfo, con múltiples elementos papulosos que llegan a adoptar un aspecto en empedrado y que afectaban a la horquilla vulvar anterior y a los labios mayores. Asimismo, se objetivaba al nivel del pubis un aumento de volumen y un ligero edema de las partes blandas que la paciente refería tener desde larga evolución, sin relación alguna con la aplicación de imiquimod crema.
Ante la amplitud de diagnóstico diferencial se planteó la realización de una biopsia de una de las lesiones de aspecto verrugoso y pruebas de imagen complementarias, que permitió llegar al diagnóstico de linfangioma circunscrito adquirido vulvar1.
En cuanto a las opciones terapéuticas en este caso se optó por un abordaje quirúrgico de las lesiones de mayor tamaño y electrocuretaje de las lesiones de menor tamaño, con buena resolución clínica y cosmética (fig. 1). Actualmente la paciente sigue asintomática, pero en seguimiento periódico con ciclos de crioterapia de los elementos papulosos recidivantes de menor tamaño que van apareciendo.
En cuanto a la hipótesis que sugieren Monteagudo et al. acerca del papel etiopatogénico del imiquimod en el linfedema, y consecuentemente en la aparición de los linfagiomas vulvares, creemos como teoría más probable que las lesiones que la paciente presentó inicialmente 5 años atrás ya eran linfangiomas vulvares, y que estos respondieron parcialmente a imiquimod, de igual forma a otros casos descritos en la literatura2.
Tal y como se ha publicado previamente, el imiquimod puede desarrollar un papel antiangiogénico mediante la inducción de la apoptosis de las células endoteliales, así como la inhibición de interleuquinas y otros factores proangiogénicos3. Se ha descrito su utilidad con respuesta variable en el manejo terapéutico de lesiones vasculares de diferente naturaleza: hemangiomas infantiles4, linfangioendoteliomas5, linfangiomas circunscritos6 y sarcoma de Kaposi7, tanto en la zona genital8 como en la extragenital.
En conclusión, hemos presentado un caso de linfagioma circunscrito adquirido vulvar, que dada su localización puede plantear tanto un reto diagnóstico, por su similitud clínica con verrugas genitales, como terapéutico dado su carácter recidivante. En cuanto a las alternativas de tratamiento se ha descrito la utilidad de los ablativos como la cirugía, el láser y la crioterapia y los fármacos de aplicación tópica con efecto antiangiogénico, entre los que cabe destacar el imiquimod y la rapamicina9.
