Desde una perspectiva evolutiva, la vitamina D es un avance evolutivo remoto. El fitoplancton y el zooplancton que existen en los océanos desde hace 500 millones de años producen vitamina D cuando se exponen al sol7.

El precursor provitamina D (ergosterol o 7-dehidrocolesterol) está incorporado dentro de la bicapa lipídica de la membrana plasmática. Durante el proceso de producción de la pre-vitamina D, debido a la exposición a la radiación UVB solar, su anillo se abre y se convierte en una estructura abierta menos rígida, que proporciona a la membrana una mayor permeabilidad a diversos iones, incluido el calcio. Esta puede ser la causa por la cual la vitamina D se ha mantenido tan importante en la regulación del metabolismo del calcio y en última instancia en la evolución de las formas vivas a desarrollar endoesqueletos y aventurarse a la vida en la tierra5.

Las primeras evidencias de la importancia de la luz solar para la salud humana se tuvieron en la revolución industrial en el norte de Europa. La gente se congregó en las ciudades, en condiciones de hacinamiento, escasez de alimentos y polución. Glissen, DeBoot, y Whistler fueron los primeros en constatar que los niños de estas ciudades del norte de Europa mostraban un retraso en el crecimiento y desarrollaban deformidades esqueléticas, denominándolo raquitismo5. En 1822, Sniadecki fue el primero en atribuir el desarrollo de esta enfermedad en los niños a la falta de una adecuada exposición solar8. En 1921, McCollum identificó una sustancia presente en ciertas grasas que podía prevenir el raquitismo. Fue el descubrimiento de la cuarta vitamina y por eso se denomina vitamina D. En 1922, Hess9 publicó que exponer diariamente durante meses a niños en el tejado de su Hospital en Nueva York era un tratamiento efectivo para el raquitismo.

A partir de 1930, se suplementaron diversos alimentos en EE.UU. y también en Europa. Tras la II Guerra Mundial este proceso no se monitorizó adecuadamente lo que causó un brote de intoxicación por vitamina D en niños y jóvenes10, lo que llevó a prohibir la suplementación con vitamina D de los alimentos lácteos en la mayoría de los países europeos11. En la actualidad sólo algunos productos lácteos están suplementados con vitamina D en nuestro país.

Con el término de vitamina D se definen dos moléculas diferentes en estructura y origen:

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  La vitamina D2 o ergocalciferol, formada por la acción de la radiación ultravioleta sobre el esteroide ergosterol en las plantas.

• –

  La vitamina D3 o colecalciferol, formada en la piel a partir de la absorción de radiación ultravioleta por el 7-dehidrocolesterol (fig. 1).

  
  

  Figura 1.

  Vías metabólicas de la síntesis de vitamina D. DBP: proteína transportadora de la vitamina D; 7-DHC: 7-dehidrocolesterol; Pre-D3: pre-vitamina D3; PTH: parathormona.

  (0.36MB).

A partir del 7-dehidrocolesterol, también llamado provitamina D3, y tras la absorción de radiación ultravioleta se forma el compuesto denominado pre-vitamina D3. Este es el primer paso en la formación de la vitamina D3 o colecalcifierol a partir de una reacción termoquímica del estado excitado del 7-dehidrocolesterol. A partir de la pre-vitamina D3, y mediante la absorción de fotones tanto del tipo UVB como UVA en una serie de reacciones fotoreversibles, se pueden formar otros derivados tipo lumisterol y taquisterol, al igual que mediante la absorción de fotones por parte de la vitamina D3 se pueden formar 5,6-trans-vitamina D3 y suprasterol I y II (fig. 1). La vitamina D3 es excretada al exterior y, unida al cofactor de la proteína transportadora de la vitamina D (DBP), viaja a través del torrente sanguíneo hasta llegar al hígado. Aquí, mediante una serie de reacciones enzimáticas es hidroxilada hasta formar el compuesto 25-hidroxivitamina D3, 25(OH)D3, también llamado calcitriol. Una segunda hidroxilación, catalizada por la enzima 24-hidroxilasa, puede dar lugar a la forma 24,25(OH)D3. El calcitriol es la forma circulante mayoritaria que luego es hidroxilada en el riñón mediante la enzima 1-hidroxilasa a la forma más activa o 1,25-hidroxivitamina D3, 1,25(OH)D3. La producción de todas estas formas activas viene regulada por el metabolismo del fósforo y el calcio, la parathormona (PTH) y el magnesio.

RUV espectro de acción y respuestas biológicas

La zona de espectro de radiación UV más efectiva para la formación de pre-vitamina D3 es la comprendida entre los 295-330nm (fig. 2)12,13. Como contrapartida, también se asocian a estas longitudes de onda efectos negativos, como el eritema solar y el carcinoma espinocelular, ambos con un denominador común: el daño en el ADN celular. En el caso de otras formas de cáncer de piel como el carcinoma basocelular o el melanoma, el espectro de acción no está bien caracterizado, aunque se considera significativa la implicación de la banda de radiación UVA14,15. Por lo tanto, la exposición a radiaciones nocivas solares es necesaria para producir los niveles necesarios de pro-vitamina D3, por lo que el balance riesgo/beneficio ha de ser caracterizado de forma más precisa ya que existen variaciones en cuanto a la dosis de radiación necesaria para producir un efecto biológico u otro, principalmente en la banda del UVB. Este es uno de los puntos clave que generan la controversia en cuanto a la opción de fotoprotección total y el riesgo asociado a la deficiencia de pre-vitamina D3. No obstante, conociendo los niveles de radiación necesarios para la producción de un efecto biológico u otro, podremos determinar con mayor precisión en qué dosis puede haber un balance aceptable entre la fotoprotección y la fotoexposición beneficiosa.

Figura 2.

A) Espectros de acción de la generación de eritema y cáncer de piel no melanoma, así como de la producción de vitamina D3 respecto al espectro de radiación solar incidente en las horas centrales del día. B) Espectros de irradiación solar efectiva para los tres efectos biológicos.

Fuente: McKinlay AF et al12; De Gruijl FR et al13 y Erythema Reference Action Spectrum and Standard Erythema Dose21.

(0.3MB).

En primer lugar, a partir del espectro de incidencia de radiación solar, corregido por el espectro de acción, se puede calcular la radiación solar efectiva para los diferentes efectos biológicos en una localización y en un momento del día preciso, ya que la incidencia de radiación varía en el espacio y el tiempo. La radiación biológica efectiva es el resultado de la suma, en toda la región del espectro correspondiente al ultravioleta16, de todos los productos del espectro de radiación solar y del espectro de acción relativo para cada longitud de onda en dicha banda tal y como se expresa en la siguiente fórmula:

Donde Δλ es el intervalo de longitudes de onda (290-400nm), Σ(λ) es la irradiancia solar a una longitud de onda y A(λ) es el espectro de acción.

En la literatura en general, debido a la similitud entre ambos espectros de acción, de eritema y de producción de vitamina D, se han estimado equivalencias entre la irradiancia efectiva solar para la producción de la vitamina D y la del eritema. De esta forma es posible calcular las dosis de radiación necesarias para establecer el umbral de mínima dosis de producción de vitamina D respecto a la dosis mínima de eritema. Se pretende, por tanto, una simplificación del cálculo de la radiación efectiva para producir vitamina D respecto al eritema, ya que basados en este efecto biológico se han establecido y estandarizado patrones de incidencia solar como el índice UV o los diferentes fototipos cutáneos.

No obstante, la equiparación de radiaciones biológicamente efectivas tiene sus limitaciones, por lo que la irradiancia solar con efecto de acción para la vitamina D debería establecerse de manera independiente al eritema, ya que el espectro de acción es similar pero no igual. Así, el espectro para la síntesis de vitamina D pondera con valores más altos la zona del UVB, mientras que el espectro de acción eritematógeno contempla además la radiación UVA. Este es un punto muy importante, ya que la radiación solar varía en el espacio/tiempo no sólo en cantidad, sino en calidad, por lo que una simple relación matemática entre radiaciones biológicas no se cumple siempre. Por ejemplo, al amanecer y al atardecer, debido a los cambios en el ángulo solar, la relación UVB/UV total varía, del mismo modo que no es similar dicha relación en invierno y en verano. Además, los cambios en la columna de ozono van a determinar variaciones en las proporciones de UVB respecto al total de ultravioleta. Equiparando la irradiancia de producción de vitamina D con respecto al índice UV, se ha descrito una relación lineal cuando los valores de índice UV están por encima de 5,5. No obstante, para valores de índice UV bajos, propios de la época invernal, dicha relación no es lineal. Estos cambios han sido recientemente analizados y ya se están empezando a utilizar modelos que correlacionan la radiación efectiva de vitamina D y el índice UV incluyendo factores como los niveles de ozono y el ángulo cenital17. Sin embargo, existe cierta inconsistencia en nuestro conocimiento sobre la producción de vitamina D por la acción de luz solar. Algunos estudios muestran que para intensidades de UV en latitudes medias durante el invierno, una exposición corporal completa al sol de durante menos de 1 hora bastaría para producir la suficiente cantidad de vitamina D18. Sin embargo, este resultado está en contradicción con lo que hasta ahora se creía, que en dichas condiciones no se puede producir vitamina D en la piel.

Por lo tanto, una mejor caracterización de las radiaciones, tanto las biológicamente efectivas para producir patología cutánea como aquellas beneficiosas para la producción de vitamina D, nos permitirían optimizar la exposición de la piel humana a la radiación UV garantizando los niveles suficientes de vitamina D con un mínimo riesgo.

Hasta hace unos años la vitamina D era «la vitamina de los huesos», es decir, su acción fundamental sobre el metabolismo óseo la asociaba a enfermedades como el raquitismo la osteomalacia o la osteoporosis. En los últimos años, prácticamente no ha quedado una especialidad médica en la que no se haya demostrado la participación de la vitamina D: el cáncer, el síndrome metabólico, las infecciones, diversos procesos autoinmunes, metabólicos o neurológicos e incluso el dolor. Esto ha llevado a acuñar el término de insuficiencia de vitamina D como niveles séricos bajos de 25(OH)D que pueden asociarse a diversas enfermedades44. Sin embargo, establecer un punto de corte que separe deficiencia de insuficiencia es problemático dada la variabilidad individual de los efectos funcionales de la vitamina D y su interacción con la ingesta de calcio. Algunos autores consideran deficiencia, cuando estos niveles son ≤ 10 ng/ml, y de insuficiencia si están entre 10 y 20 ng/ml44.

A continuación se exponen las evidencias que, por el momento, se tienen de la vinculación de esta vitamina con estos procesos.

Es conocido que la vitamina D es uno de los eslabones necesarios para la activación de la inmunidad inmediata a través de los Toll-like receptors, circunstancia que permite sugerir su participación en la aparición de diversas infecciones. Como prueba indirecta de ello estaría la sobreexpresión de un péptido antimicrobiano, conocido como catelicidina, en los monocitos humanos cuando se añadía vitamina D. En esta misma línea, se ha comprobado cómo la adición de 1,25(OH)2D a los macrófagos infectados con Mycobacterium tuberculosis reduce el número de bacilos viables.

Estas observaciones de laboratorio parecen ser coherentes con diversos hallazgos clínicos, como que tanto los niveles de catelicidina como los de vitamina D en pacientes con sepsis ingresados en una unidad de cuidados intensivos son más bajos que los de aquellos pacientes que, también ingresados, no presentaron sepsis64. Además, en este trabajo los niveles de mRNA de catelicidina fueron sensiblemente inferiores en los pacientes afroamericanos, que por otro lado tienen menores niveles de 25(OH)D en el suero que las personas blancas. Además, los suplementos de 25(OH)D administrados a los pacientes con déficit permitieron que la probabilidad de padecer una sepsis se igualase entre ambos grupos65.

En relación con las infecciones respiratorias, se ha encontrado asociación entre los niveles deficientes de vitamina D en los jóvenes en edad militar y un mayor número de días de baja por infecciones respiratorias de vías altas, en particular en pacientes con antecedentes de asma bronquial o enfermedad pulmonar crónica65,66. La relación estadística de distintos polimorfismos de los receptores de vitamina D con la incidencia de infecciones respiratorias apoya también el valor pronóstico de la vitamina D en el control de dichos procesos67.

Desde un punto de vista intervencionista, la evaluación sistemática en cuanto al empleo de derivados de la vitamina D en la prevención o el tratamiento de las infecciones permite recopilar una decena de estudios controlados con placebo. La conclusión es que podrían ser de utilidad en el tratamiento de la tuberculosis, la gripe y las infecciones respiratorias de vías altas, aunque no con la evidencia suficiente que permita hacer recomendaciones definitivas68.

En la literatura se pueden encontrar diferentes estudios, tanto en humanos como en modelos animales, que han aportado datos que demuestran que la vitamina D podría tener un efecto beneficioso frente al cáncer, tanto para disminuir su incidencia como para mejorar la supervivencia de los pacientes que ya lo padecen. En este sentido, según algunos estudios, entre 17-21 tipos de cáncer, incluido el melanoma, se correlacionan negativamente con el índice de UVB en EE. UU.80, Canadá81; y España2.

Su mecanismo de acción está muy probablemente relacionado con los efectos de la vitamina D en la regulación del crecimiento, la muerte celular, la angiogénesis y la diferenciación celular82. El papel que desempeña la vitamina D en la carcinogénesis se ha evaluado a partir del estudio de la relación entre los niveles de vitamina D, los polimorfismos en el receptor de la vitamina D (VDR) y los suplementos dietéticos de vitamina D con la incidencia y la supervivencia de diversas neoplasias.

En los últimos años, se han realizado muchos estudios que han intentado relacionar los niveles en sangre de 25(OH)D con la incidencia de algunos cánceres. Para estos estudios, se han utilizado como referencia valores mínimos de 30-35 ng/ml (75-87,5 nmol/l), los cuales son considerados los óptimos para obtener los máximos efectos beneficiosos de la vitamina D83,84. Recientemente, cuatro metaanálisis han mostrado datos concluyentes respecto al efecto protector de unos niveles adecuados de vitamina D frente al cáncer de mama y colorrectal, aunque no frente al cáncer de próstata ni al melanoma (tabla 3)85–88. Este efecto persiste incluso tras el ajuste respecto a factores que podrían influir en los niveles de vitamina D, como el índice de masa corporal o la edad. Algún trabajo incluso estudia el aporte diario óptimo de vitamina D protector frente al cáncer; así, dosis de 1.500 UI por día de vitamina D3 (colecalciferol) reducen un 30% la tasa de mortalidad masculina por cáncer en EE. UU.89.

El gen que codifica para el receptor de la vitamina D (VDR) está localizado en la región cromosómica 12q13 y contiene numerosas variantes, algunas de las cuales se considera que pueden alterar la función del receptor. La variante más estudiada se localiza en el punto de restricción Fok I del exón 2 (F/f). Esta variante da lugar a una alteración del punto de iniciación de la translación del gen que genera una proteína codificada (F) más corta que se piensa que es más activa90. La variante f, menos activa, se ha evaluado en dos metaanálisis, observándose que confiere un mayor riesgo de desarrollar un melanoma y un cáncer de mama pero no influye en el cáncer de próstata ni en el colorrectal (tabla 4)86,91. De forma adicional, varios estudios de casos y controles han mostrado que no hay un mayor riesgo asociado a esta variante para el linfoma no-Hodgkin, el cáncer renal, el cáncer de ovario y el cáncer de pulmón91. Curiosamente, la variante f parece conferir un efecto protector frente al cáncer de vejiga y el de cabeza y cuello91.

La segunda variante más estudiada es el polimorfismo detectado por la enzima de restricción BsmI en el intrón 8 (B/b). Aunque este polimorfismo es considerado silente, por cuanto no altera la secuencia de la proteína codificada, podría afectar a la expresión génica mediante una alteración de la estabilidad del ARN mensajero90. La variante b confiere un riesgo aumentado de desarrollar un melanoma y un cáncer de próstata, pero no de mama ni colorrectal, según los dos metaanálisis más recientes (tabla 4)86,91. Además, tampoco se ha observado asociación en varios estudios de casos y controles con el linfoma no-Hodgkin, el cáncer renal, el cáncer de ovario y el cáncer de pulmón91,92.

Es especialmente interesante la relación que se ha observado entre los niveles de vitamina D y la supervivencia. En un estudio retrospectivo reciente se constató una asociación entre los niveles altos de vitamina D3 al diagnóstico y un menor espesor tumoral93, así como con un efecto protector independiente frente a la recaída o la muerte por melanoma. Además, observaron una clara interacción entre los niveles de la vitamina D y el genotipo BsmI del receptor de la vitamina D sobre el intervalo libre de enfermedad93. Estos resultados sugieren la necesidad de establecer pautas adecuadas para mantener unos niveles de vitamina D óptimos en los pacientes con melanoma.

En cuanto a la relación entre la vitamina D con el cáncer de piel, el tema es especialmente complejo debido a la interrelación de ambos con la radiación ultravioleta. Lo que sí parece claro es que aquellos pacientes que han padecido cáncer de piel parecen tener un mayor riesgo de niveles insuficientes de vitamina D, ya sea por las medidas de fotoprotección que utilizan para evitar un nuevo cáncer cutáneo o por otros factores todavía no bien conocidos94.

No obstante, la asociación entre exposición solar y protección frente a diversos cánceres internos, posiblemente debido a la producción de la vitamina D, sigue siendo controvertida. Mientras que instituciones como la International Agency for Research on Cancer (IARC) Working Group on «Vitamin D and Cancer» encuentra una limitada evidencia que apoye la asociación entre la exposición solar y una reducción en el riesgo de cáncer de mama, colon y próstata95, otros investigadores están en desacuerdo y creen que estas evidencias son más sólidas y avalan la prevención del cáncer mediante la producción de vitamina D96.

Una revisión sistemática revela que la vitamina 25(OH)D circulante es un marcador robusto y fiable del estado de vitamina D97. No están definidos cuáles son sus niveles sanguíneos óptimos para el ser humano, si estos son los mismos para todas las edades y cuál es el dintel para establecer la necesidad o no de tratamiento con vitamina D. Esto en parte es debido a la variabilidad de concentraciones de vitamina D según la localización geográfica y las diferencias en la técnica de medida. En cualquier caso, la concentración sérica de 25(OH)D inducida por la exposición solar no excede nunca de alrededor de 60 ng/ml. En general, se acepta que niveles circulantes de 25(OH)D alrededor de 30-35 ng/dl (75 nmol/L) son los adecuados para una salud óptima98. Sin embargo, el comité de la IOM99 en sus últimas recomendaciones de 2011, modera estas cifras. Tras una cuidadosa revisión de la evidencia afirman que niveles de 16 ng/ml (40 nmol/l) cubren los requerimientos de aproximadamente la mitad de la población, y niveles de 20 ng/ml (50 nmol/l) los del 97,5% de la misma. Los datos acerca de los beneficios de niveles séricos más altos son escasos, en particular los que hacen referencia a los efectos a largo plazo de concentraciones altas mantenidas de forma crónica. Concentraciones de 50 ng/ml (125 nmol/l) deben alertar al clínico sobre el potencial de producir efectos adversos.

Las dosis personales de radiación UV dependen, como ya se ha comentado, de muchos factores: ambientales (latitud, altitud, aerosoles, nubes y dispersión) y sociales (tipo de trabajo, ocio, estética, etc). La mayor sensibilización de la población sobre los daños de la radiación solar UV ha incrementado las medidas fotoprotectoras de carácter preventivo, como evitar la sobreexposición solar, utilizar asiduamente fotoprotectores, etc. El informe de expertos de la UNEP100 plantea una gran controversia en la comunidad científica: hay investigadores que defienden que se están sobreestimando los efectos adversos de la radiación UVB y subestimando los beneficiosos como la síntesis y acumulación de vitamina D.

Ante esta situación, nos podemos preguntar: «¿la mayor fotoprotección de la población frente al eritema o la quemadura solar por un mayor uso de cremas fotoprotectoras en un escenario de recuperación de la capa de ozono afectará a la capacidad de síntesis de vitamina D3 y por lo tanto a sus efectos beneficiosos?». En el informe UNEP de 2006 sobre efectos de la radiación UV en el medio ambiente y la salud humana se recoge una controversia entre dos grupos de científicos en relación con la exposición solar y el balance entre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la misma. Un grupo29 establece que, aunque la radiación UV tiene el efecto beneficioso de la síntesis de vitamina D, no se pueden establecer recomendaciones sencillas que garanticen un balance entre los efectos positivos de la vitamina D y los negativos de la sobreexposición a la RUV. Mientras, el otro grupo101 defiende que en el balance riesgo/beneficio de la radiación UVB predomina el beneficio. Esto se ha llegado incluso a cuantificar, de forma que se estima que el déficit de vitamina D por una inadecuada exposición solar y/o una dieta insuficiente conlleva un coste de 40-56 billones de dólares por osteoporosis, cánceres de órganos internos y enfermedades virales, mientras que los costes derivados del exceso de radiación UV es de 6-7 billones de dólares102.

Sí es importante tener en cuenta cuál es la población con más riesgo de deficiencia de vitamina D: ancianos que requieren cuidados intensivos o están institucionalizados, por su escasa exposición al sol, personas con cáncer de piel u otros problemas dermatológicos que requieran evitar el sol, personas de piel muy oscura, mujeres que van totalmente cubiertas con velo y pacientes con mala absorción de vitamina D.

Gilchrest103 ha demostrado la relación entre la dosis de radiación UV y la quemadura, el bronceado, la formación de fotoproductos del ADN y la cantidad de pre-vitamina D3 en la piel. En el caso de la quemadura solar y el bronceado, la respuesta es dosis dependiente hasta llegar a un umbral por encima del cual se produce la formación de ampollas. En el caso de los fotoproductos del ADN, la respuesta aumenta linealmente desde cantidades muy pequeñas a muy grandes de radiación UV. En el caso de la formación de pre-vitamina D3, la cantidad se incrementa linealmente a pequeñas dosis de radiación UV hasta llegar a un plateau a dosis por debajo de 1 MED. Esto es debido a que exposiciones a radiación UV más altas dan como resultados la conversión de pre-vitamina D3 a fotoproductos inactivos, como el luminsterol y el taquisterol. Por tanto, la eficiencia de nuestra piel para la producción de pre-vitamina D3 es mayor que para la producción de eritema, es decir su síntesis se consigue con dosis suberitematógenas de radiación UV.

Desde un punto de vista más epidemiológico, no está claro que a mayor exposición solar más cantidad de vitamina D. Así, diversos estudios epidemiológicos realizados en zonas muy soleadas, como Honolulu, el sur de Arizona o de Florida, Queensland (Australia), la India o Brasil, encuentran que alrededor del 70% de la población estudiada presentaba niveles de vitamina D inferiores a 30 ng/ml104,105. Acorde con esto, un metaanálisis que incluyó 394 estudios concluyó que la latitud no influye de forma global en los niveles de vitamina 25(OH)D106, si bien, un análisis separado mostró un descenso de la vitamina 25(OH)D con la latitud sólo en las personas de raza blanca, pero no en el resto. Sin embargo, estudios como el de Terushkin et al107 nos muestran como la síntesis de una cantidad equivalente a 400 UI de vitamina D diarias se puede obtener con exposiciones solares cortas (3-8 minutos) en un 25% de la superficie cutánea, en individuos de piel blanca, con distintos fototipos, en un área geográfica con la latitud de Miami durante todo el año y de abril a octubre en Boston; es decir, según este estudio, la latitud sí sería un factor limitante en la síntesis de vitamina D durante los meses de octubre a abril en latitudes altas. Hay que considerar que en los niveles de vitamina D no sólo influye la síntesis cutánea de la misma sino también una destrucción aumentada de pre-vitamina o vitamina D3, una regulación negativa de la síntesis de vitamina D cuando se sintetiza melanina, alteraciones en su transporte y probablemente otros factores todavía no bien conocidos que condicionen una restricción en la síntesis de vitamina D en respuesta a la radiación UV. Por lo tanto, no existen evidencias que permitan atribuir la deficiencia de vitamina D que observamos en las poblaciones de forma exclusiva a una inadecuada exposición solar.

En cuanto a las lámparas de radiación UVB artificial, un reciente estudio demuestra como la fototerapia con UVB de banda estrecha induce un incremento de la media de los niveles plasmáticos de vitamina D en los pacientes psoriásicos de 23 ng/ml a 50 ng/ml108.

Aunque los fotoprotectores pueden bloquear casi por completo la producción de pre-vitamina D en la piel bajo condiciones teóricas, en la práctica no ocurre109. Esto es principalmente debido a su inadecuada aplicación en la piel y, además, posiblemente a que los individuos que se aplican fotoprotector están más horas expuestos que aquellos que no lo aplican. Así, según Diffey110 y Thieden et al111 la mayor dosis de radiación UV se recibe durante los periodos estivales que es a su vez cuando se utilizan más los fotoprotectores que cualquier otro método de fotoprotección. Otro estudio realizado en pacientes con lupus encuentra que los niveles de vitamina D están débilmente relacionados con el uso de fotoprotectores, mientras que la asociación es muy alta con el uso de ropas y con limitar la exposición solar112. Por tanto, no poseemos evidencias de que los fotoprotectores condicionen déficit de vitamina D en la población.

Tal y como Weinstock apunta98, parece que la prevención del cáncer de piel no es la causa de los niveles bajos de vitamina D que se registran en el mundo y, por tanto, abandonar las medidas de fotoprotección no va a ser la solución. Además, la mayoría de los estudios en los que se ha demostrado un beneficio al aumentar los niveles plasmáticos de vitamina D se han conseguido con suplementación oral. No obstante, los dermatólogos debemos ser conscientes de que en muchos de los pacientes a los que recomendamos fotoprotección se puede disminuir la fotosíntesis de dicha vitamina en la piel por lo que tienen un mayor riesgo de hipovitaminosis D.

Aunque factores como la obesidad, la dieta, el color de la piel o la cantidad de exposición solar, entre otros, puedan influir en los niveles de vitamina D, sólo su determinación sanguínea nos revelará la existencia o no de un déficit. En la tabla 5 se recogen los requerimientos de calcio y vitamina D, considerando la salud ósea como indicador, según la edad y el sexo y en situaciones especiales como durante el periodo de embarazo y lactancia. Las recomendaciones diarias del IOM99 para población general son de 600 UI de vitamina D para edades entre 1 y 70 años y de 800 UI por encima de esta edad, lo que corresponde a unos niveles séricos de 25(OH)D de al menos 20 ng/ml (50 nmol/l). En caso de administrar suplementos, las recomendaciones son de 400 o 1.000 UI diarias de vitamina D con o sin calcio; 10.000 UI cada 7 o 10 días o 50.000 UI mensuales. Posteriormente, es importante monitorizar los niveles de nuevo pues existe gran variabilidad entre individuos en el incremento alcanzado113. Si se parte de niveles de 25(OH)D inferiores a 15mg/dl se administrarán 50.000 UI semanales durante 8 semanas para continuar luego con las dosis previamente expuestas. Aunque la intoxicación por vitamina D se ha asociado con niveles de ingesta entre 50.000 y 1 millón de UI/día durante meses o incluso años, el riesgo potencial de litiasis renal, daño vascular, e incluso fracturas con administración de dosis altas de vitamina D nos obliga a ser cautos a la hora de una administración indiscriminada de la misma a la población. Por ello, desde un punto de vista de la salud pública, aumentar el número de alimentos suplementados de uso habitual es la única forma de llegar de una forma equilibrada a toda la población98.