El colgajo de keystone (CK) fue descrito por primera vez en 2003 por Behan1. Es una alternativa a injertos cutáneos y otros colgajos empleados para cubrir defectos de piel de mediano-gran tamaño. Se trata de un colgajo fasciocutáneo cuya vascularización depende de las arteriolas perforantes musculares. Su nombre proviene del término arquitectónico en inglés «piedra clave», refiriéndose a la piedra central que soportaba el peso de los arcos romanos.

Presentamos nuestra experiencia clínica en la realización de este colgajo para cubrir defectos de mediano tamaño localizados en miembros inferiores (MMII).

Estudio descriptivo retrospectivo de 18 pacientes con tumores cutáneos malignos en MMII en los que se realizó el CK. La técnica se llevó a cabo en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos en el período comprendido entre julio del 2013 y mayo del 2017. Ningún paciente ha sido excluido del estudio. Se describen las características clínicas y demográficas de los pacientes, el resultado histopatológico del tumor, el tamaño del defecto, la localización y las complicaciones secundarias asociadas.

Técnica

Realizamos 17 CK según la técnica clásica de Behan1 (figs. 1 y 2), y uno con la técnica modificada de Moncrieff2. Tras anestesiar la zona de forma local con mepivacaína al 2%, se realizaron de forma fusiforme las escisiones locales de los tumores primarios y el diseño del colgajo respetando las arteriolas perforantes musculares. Desde la zona anatómica que presentase mayor laxitud, en la mayoría de los casos proveniente del compartimento posterior del miembro inferior, se dibujó un colgajo de anchura idéntica a la del defecto. Cada esquina del colgajo formaba un ángulo de 90°. La morfología final del colgajo consiste en un trapezoide arqueado, en «piedra clave». Se realizaron puntos de sutura simples con monofilamento no reabsorbible de 3/0 y de 2/0. En algunos casos se necesitó un avance en V-Y en las zonas distolaterales del colgajo para el cierre completo.

Figura 1.

Diseño y técnica del colgajo de keystone. (A) Se dibuja el diseño del colgajo. (B) Se realiza disección sin llegar a fascia profunda. (C) Se desplaza el colgajo y se aproxima al defecto. (D) Se cierra el defecto.

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Figura 2.

Diseño y técnica del colgajo de keystone. (A) Se dibuja el diseño del colgajo. (B) Se extirpa la lesión. (C) Se realiza disección sin llegar a fascia profunda. (D) Se cierra el defecto.

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En el caso del CK modificado se realizó una disección solo parcial del arco, respetando una zona central de piel sana que sumaba vascularización dérmica.

Todas las cirugías se realizaron de forma ambulatoria, no precisando ninguna de ellas ingreso.

Al tratarse de colgajos con importante tensión, tras la cirugía se inició pauta de 7-10 días de tratamiento antibiótico. La amoxicilina-ácido clavulánico fue el tratamiento de elección si no existía contraindicación. Se indicó a los pacientes reposo relativo, no precisando profilaxis antitrombótica.

En todos los casos, la primera cura se realizó de forma hospitalaria a las 48-72 horas de la cirugía para asegurar la viabilidad del colgajo. La retirada de puntos se realizó a los 14-18 días. El intervalo de seguimiento de los pacientes fue variable en función del tumor maligno extirpado.

Se realizaron un total de 18 colgajos en 18 pacientes (tabla 1). Doce pacientes fueron mujeres y 6 varones (ratio 2:1). La edad máxima de los pacientes fue de 95 años y la mínima de 59 años, con una media de 77,83 años. Los tumores malignos extirpados fueron 7 epiteliomas basocelulares, 6 carcinomas epidermoides y 5 tumores pigmentados malignos (melanoma maligno, lentigo maligno y lentigo maligno melanoma). Todas las lesiones se localizaron en MMII.

La lesión extirpada de mayor tamaño fue de 2,5cm de diámetro (6,25cm2) y la mínima de 0,8×0,7cm (0,56cm2), con un área media de 2,98cm2. El tamaño máximo del defecto resultante tras el diseño del colgajo fue de 7,6×3cm (22,8cm2) y el mínimo de 3,2×2cm (6,4cm2), con un área media de 12,74cm2.

En relación con las comorbilidades de los pacientes, 13 (72,2%) presentaban factores de riesgo cardiovascular. El 46,15% eran diabéticos y el 100% hipertensos. Un paciente había tenido al menos un episodio de cardiopatía isquémica y otro un accidente cerebrovascular (15,38% del total). Dos pacientes habían presentado algún episodio de trombosis (trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar) y 4 pacientes (30,76%) estaban en tratamiento con acenocumarol. Un paciente (7,69%) tenía antecedente de neoplasia maligna y solo en 3 pacientes se recogían datos en la historia clínica de insuficiencia venosa crónica o dermatitis de estasis.

Durante el período de seguimiento (mediana de seguimiento de 19 meses), 7 pacientes (38,8%) presentaron alguna complicación de la herida quirúrgica. En el 27,7% de los pacientes se objetivó dehiscencia parcial de la herida quirúrgica. En el 11,1%, algún signo de infección tras finalización de la pauta profiláctica, que requirió, tras la toma de muestra para cultivo, tratamiento antibiótico según antibiograma. Tres de los 4 pacientes que estaban en tratamiento con acenocumarol presentaron sangrado postoperatorio. A pesar de que ninguno de ellos fue de gravedad, se sustituyó dicho tratamiento por heparinas de bajo peso molecular. Aquellos pacientes que estaban antiagregados únicamente no precisaron modificación de su pauta de tratamiento. No se observaron necrosis parciales ni totales del colgajo.

Nuestros pacientes presentaron un dolor postoperatorio moderado que se controló con analgesia habitual. Asociamos este dolor a la tensión producida por el desplazamiento cutáneo.

Los 18 colgajos tuvieron buenos resultados estéticos y funcionales. Los que presentaron dehiscencias parciales cerraron por segunda intención de manera satisfactoria. Ninguno tuvo que ser reintervenido.

El cierre de defectos cutáneos en MMII supone un reto terapéutico dermatológico. En la mayoría de los casos se trata de pacientes de edad avanzada, con deterioro de la vascularización periférica y reducida laxitud cutánea.

Las técnicas reconstructivas empleadas para cerrar defectos de mediano-gran tamaño en MMII son los injertos de piel y los colgajos cutáneos. Los colgajos de rotación, avance o transposición pueden ser empleados en MMII. El principal problema es la falta de laxitud cutánea, lo que conlleva un aumento significativo del riesgo de necrosis. Por otra parte, un injerto de piel total requiere una inmovilización prolongada del paciente, asocia mayores tasas de necrosis totales/parciales, curas postoperatorias prolongadas y en ocasiones peor resultado cosmético2-5.

Como alternativa a las mismas, Behan1 en el 2003 propone el CK. Las arteriolas perforantes atraviesan la fascia muscular, nutriendo directamente la dermis y el tejido celular subcutáneo. Aportan una irrigación suficiente para la supervivencia del colgajo y favorecen una cicatrización más temprana1,5.

Existen 4 subtipos principales de CK (tabla 2). El tipoI es el estándar, destinado a lesiones de mediano tamaño. Los 3 tipos restantes son modificaciones del colgajo estándar y se utilizan para cubrir defectos mayores1. Moncrieff et al.2 en 2008 diseñaron el CK modificado. En nuestra serie se realizó en uno de los casos. Se trata de una alternativa que aporta vascularización adicional a partir de vasos dérmicos. Moncrieff en su serie de 176 pacientes demostró una menor tasa de complicaciones que con el colgajo estándar3. Otras variantes del CK serían el colgajo en yin-yang6, en omega7 y modificaciones del subtipoIV que cubren defectos de mayor tamaño.

El CK debe tener unas características concretas para su supervivencia. El defecto tiene que tener la misma anchura que el colgajo. Esto permite una redistribución de la tensión cutánea y evita dehiscencias y necrosis. La principal desventaja del colgajo clásico es la dificultad de su ejecución en defectos de gran tamaño. Aunque generalmente se recomienda su empleo en defectos menores de 3cm, es importante tener en cuenta las características anatómicas e individuales del paciente, como pueden ser la laxitud cutánea o si existe o no una patología subyacente que pueda limitar el uso de este tipo de técnica. En estos casos, podrían emplearse variantes del mismo u otros colgajos o injertos3.

Su orientación longitudinal preserva las arteriolas perforantes y los vasos linfáticos, reduciendo el riesgo de linfedema distal. En el colgajo modificado de Moncrieff el puente cutáneo conserva este retorno venoso y linfático2.

Nosotros proponemos el CK para defectos de MMII, pero en la literatura se describen diversos usos8: en oftalmología para corrección del ectropión9, en cirugía maxilofacial para defectos parotídeos10, en cirugía general y ginecológica para defectos de zona perineal y vulvar11 y en neurocirugía para defectos en zona dorsolumbar y lumbosacra12,13.

La serie más amplia fue publicada por Behan en el 20031. Recoge 300 pacientes tratados con esta técnica reconstructiva en diversas regiones anatómicas. La tasa de éxito fue del 99,6% (entendiendo como éxito la ausencia de complicaciones mayores). Posteriormente múltiples series de casos han sido publicadas. Revisaremos las más relevantes que incluyan reconstrucciones en MMII14-18.

En el 2011, Khouri et al.14 presentaron una serie de 28 pacientes con 14 CK realizados en MMII. Obtuvieron una tasa de complicaciones del 35,7% y solo uno de los 14 presentó necrosis total del colgajo. Rao y Janna16 recogen 20 pacientes con CK en MMII. La tasa de complicaciones fue del 15% y la tasa de éxito del 95%, con solo un caso de necrosis parcial del colgajo. Recientemente, en el 2017, se ha publicado una serie de 60 CK17 (41,7% en MMII) con unas complicaciones totales del 40%, la mayoría (76%) en MMII. Estos resultados muestran una tasa global de complicaciones en MMII (entre un 15 y un 40%) similar a la nuestra (38,8%). En nuestra serie la tasa de éxito fue del 100% y no observamos necrosis parcial o total del colgajo en ningún paciente.

Solo hemos encontrado un estudio prospectivo que compare el CK con otro colgajo cutáneo18. En 39 pacientes se realizó un CK y en 22 un colgajo de trasposición romboidal. La localización anatómica fue diversa. No observaron diferencias estadísticamente significativas respecto a la tasa de dehiscencia entre ambos colgajos.

El único estudio comparativo entre la variante clásica de CK y la modificada es el publicado por Moncrieff et al.2. Observaron una menor incidencia de complicaciones mayores en la variante modificada y una tasa de éxito global cercana al 99% (solo 2 de los 176 pacientes tratados presentaron una necrosis total del injerto).

En conclusión, el CK es una opción reconstructiva para defectos de mediano tamaño de MMII. Es una alternativa a los injertos de piel total y a los colgajos clásicos. Los resultados estéticos y funcionales son buenos. Asocia menor edema secundario, menos morbilidad y disminuye el riesgo de necrosis cutánea.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.