La biopsia selectiva de ganglio centinela (BSCG) es un procedimiento considerado mínimamente invasivo. Sin embargo, hay discordancia en cuanto a las complicaciones que esta técnica puede ocasionar.

Las guías de práctica clínica de la American Society of Clinical Oncology y la Society of Surgical Oncology dicen que la BSGC puede considerarse, de acuerdo con el paciente, en melanomas T1b (Breslow de 0,8 a 1mm o<0,8mm con ulceración), recomiendan la BSGC para melanomas T2 o T3 (Breslow de 1 a 4mm), y puede ser recomendable tras valorar el riesgo-beneficio en los T4 (Breslow>4mm). En caso de tener una BSGC positiva, se puede optar por una linfadenectomía completa o seguimiento estrecho según el riesgo de tener micrometástasis (según factores clínico-patológicos)1.

En las guías de práctica clínica de la European Society of Medical Oncology se recomienda la BSGC para melanomas con un Breslow>1mm o>0,75mm y factores de riesgo adicionales como ulceración o índice de mitosis>1/mm2 (pT1b). En este caso, la realización de la linfadenectomía completa de los ganglios regionales debe ser considerada con el paciente si la BSGC resultó positiva2.

Esto es así a pesar de que no se ha podido demostrar la utilidad terapéutica de la técnica de BSGC seguida o no de linfadenectomía, ya que no aumenta la supervivencia global en pacientes con melanoma3. Su utilidad propuesta es la de aportar información pronóstica.

La tasa de complicaciones descrita en la literatura es menor para la BSGC que para la linfadenectomía completa, pero la BSGC no está exenta de ellas. Además, en caso de BSGC positiva, hasta hace muy poco al paciente se le indicaba la realización de linfadenectomía total, estando entonces expuesto a sus posibles complicaciones.

En los últimos años se han realizado estudios en los que se ha evaluado la utilidad terapéutica y pronóstica, así como la morbilidad de la BSGC4–13. Sus resultados muestran heterogeneidad en el diseño y variabilidad en la tasa de complicaciones hallada, entre un 4,69 y un 33%6, sin haber una clara evidencia de la incidencia real de complicaciones y secuelas ocasionadas por esta técnica.

El objetivo de nuestro estudio es describir la incidencia de complicaciones y secuelas asociadas a la realización de la BSGC.

Nuestro estudio muestra que las complicaciones y secuelas de la BSGC son frecuentes.

Es difícil hacer una comparación con otros estudios que analizan las complicaciones de la BSGC, ya que la heterogeneidad es elevada. La mayoría no incluyen definiciones claras de las complicaciones que aparecen en su estudio, otros solo recogen las complicaciones a corto o a largo plazo, y algunos solo recogen aquellas complicaciones que requirieron una reintervención.

Esta heterogeneidad es constatada por el metaanálisis de 21 estudios realizado por Moody et al.16. El riesgo de complicaciones totales fue del 11,3% (IC 95% 8,1-15,0). La incidencia de infección fue del 2,9% (IC 95% 1,5-4,6); de seroma, del 5,1% (IC 95% 2,5-8,6); de hematoma, del 0,5% (IC 95% 0,3-0,9); de linfedema, del 1,3% (IC 95% 0,5-2,6) y de daño nervioso, del 0,3% (IC 95% 0,1-0,6). No encontraron diferencias estadísticamente significativas en la morbilidad entre las distintas localizaciones de la BSGC ni entre los distintos continentes. En nuestro estudio el porcentaje de complicaciones total es más alto (37,9%). Esto se debe, en parte, a la inclusión tanto de los pacientes a los que solo se les hizo BSGC como a aquellos a los que se les hizo posteriormente una linfadenectomía completa. Consideramos importante este diseño para el estudio de las complicaciones totales de la BSGC, ya que al indicar a un paciente la realización de esta, en ese momento también lo estábamos exponiendo a la posibilidad de realizar una linfadenectomía completa en caso de que la biopsia fuera positiva y, por lo tanto, exponiéndolo también a sus potenciales complicaciones. Una vez se ha demostrado que la linfadenectomía no aumenta la supervivencia en los casos con micrometástasis en el ganglio centinela (resultado posterior al inicio de nuestro estudio), esta no estaría indicada. De hecho, en nuestra serie, un porcentaje de pacientes con BSGC positiva no recibieron linfadenectomía completa posterior. Por ello, hemos separado en la tabla 4 los resultados de los pacientes que no han recibido linfadenectomía completa, para permitir que los resultados de este estudio sean aplicables en el futuro próximo.

En el MSLT-1 el riesgo de complicaciones que encontramos es del 10,1% para la BSGC y del 37,1% al añadir la linfadenectomía completa17. La justificación de estas frecuencias más bajas podría estar en que el artículo solo hace referencia a las complicaciones en la región ganglionar y que aparecen en los primeros 30 días tras la intervención. Si se añaden las complicaciones regionales y sistémicas (edema de pierna, tromboflebitis, complicaciones urinarias, pulmonares y otras) el riesgo de complicaciones sería del 12,6% para la BSGC. El artículo no describe secuelas ni complicaciones que aparezcan después de 30 días.

En el MSLT-2 solo se publicaron las tasas de linfedema, que fueron del 6,3% en el grupo de observación tras BSGC y del 24,1% en el grupo de linfadenectomía tras BSGC. El tiempo de seguimiento fue de 3 años. En este caso los porcentajes de linfedema son similares a nuestros resultados18.

En el DeCOG-SLT tan solo se publicaron los porcentajes de efectos adversos del grupo al que se realizó linfadenectomía completa, que fueron recogidas inmediatamente tras la cirugía, a los 3 y a los 6 meses. Para las complicaciones moderadas y graves tuvieron un seguimiento más prolongado. Las complicaciones ocurrieron en el 24% (58/240) de los pacientes. Un 6% (15/240) corresponde a complicaciones moderadas y un 8% (19/240) a complicaciones graves. Las complicaciones moderadas y graves incluyeron linfedema, fístula de linfa, seroma, infección y retraso en la cicatrización. El linfedema ocurrió en 20 pacientes, de los cuales 13 tuvieron linfedema persistente (5,4%)19. En nuestros datos, el linfedema y su persistencia parecen más frecuentes, lo que podría deberse a un mayor seguimiento en nuestro estudio.

Si queremos comparar de forma aislada las complicaciones para la técnica de BSGC sin la realización posterior de una linfadenectomía (en nuestro análisis, un porcentaje de complicaciones del 30,9%) y buscamos estudios de diseño similar al nuestro en cuanto a la definición de las complicaciones recogidas, nos encontramos con la dificultad de que la mayoría de los estudios no incluyen las alteraciones cicatriciales como cicatrices queloideas o cicatrices fibrosas, o bien tan solo se recogen complicaciones del postoperatorio. El estudio de Hettiaratchy et al.6, en el que las complicaciones incluyen las alteraciones cicatriciales, los riesgos de complicaciones totales fueron del 33%, resultado similar al nuestro.

En cuanto a los factores de riesgo que se asociaron con un mayor índice de complicaciones, solo hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas para el tabaco, con cuya presencia aumenta el número de complicaciones de un 33,0 hasta un 73,3%. Este resultado coincide con el hallado en el estudio realizado por Ascha et al., cuyo objetivo era identificar factores de riesgo para las cirugías ganglionares en el melanoma, ya que el tabaco fue el único factor de riesgo de los estudiados que mostró un aumento de las complicaciones significativo en relación con la cirugía de BSGC sin distinción de localización (OR 1,8; IC 95% 1,0-2,9; p=0,038)12.

Como limitaciones de este estudio es posible que existiera un sesgo de información que infravalorase los resultados: los pacientes pueden haber sido vistos en otro centro por sus complicaciones (aunque nuestra historia clínica incluye la atención primaria), o no haber consultado por ellas o no haber sido estas correctamente registradas. Si este sesgo hubiera afectado a los resultados, los resultados reales serían porcentajes de complicaciones y secuelas más altos que los obtenidos. En cualquier caso, esto no parece muy probable, porque los estudios de diseño similar obtienen unas tasas de complicaciones similares6.

Otra limitación es el realizar el diagnóstico a partir de lo reflejado en la historia clínica, que resulta menos fiable que los datos de un estudio prospectivo empleando definiciones previas. Sin embargo, no creemos que el estudio retrospectivo sobrevalore la incidencia de complicaciones o secuelas, con lo que este sesgo no alteraría las conclusiones.

También es posible que los resultados de nuestro centro no sean representativos. En contra de esto está el que hayamos recogido a todos los pacientes consecutivos. La BSGC en nuestro centro la realiza un grupo de cirujanos con amplia experiencia, que consideramos representativo de la realización adecuada de la técnica. Apoya esto el que siempre se haya encontrado el ganglio centinela.

Con respecto a la indicación adecuada de la BSGC, hemos utilizado una guía de referencia para hacer el estudio factible, aunque el porcentaje de indicación adecuada podría sufrir pequeñas modificaciones si se empleasen otras guías, que probablemente no modificarían los resultados.

La morbilidad de la BSGC descrita en nuestra cohorte y en los estudios previos conlleva implicaciones relevantes para el uso rutinario de esta herramienta de estadificación. Cualquier técnica invasiva debe presentar un beneficio para el paciente que supere la morbilidad que pueda ocasionarle. Los ensayos clínicos llevados a cabo hasta la fecha no han podido demostrar que exista un beneficio en la supervivencia global para la realización de la BSGC seguida o no de linfadenectomía. Al no presentar beneficio terapéutico, la BSGC es una técnica puramente pronóstica, con una morbilidad que podría no ser aceptable para este fin. Es posible que se pueda obtener información de utilidad similar con menos riesgo empleando otras técnicas, como análisis de datos clínicos, pruebas de imagen, proteómica o genómica.

Recientemente se ha puesto en duda la necesidad de linfadenectomía en todos los casos de micrometástasis. Este cambio en la práctica clínica conllevaría una disminución de las complicaciones y secuelas, pero riesgos del 30,9% de complicaciones y del 7,5% de secuelas en los pacientes sin linfadenectomía completa, aunque sean de gravedad moderada, podrían no ser aceptables para una técnica de valor solo pronóstico.

Resulta llamativo el incremento de riesgo en los pacientes fumadores, sugiriendo que la indicación de la BSGC en este grupo debe ser aún más restrictiva.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.