En los últimos años se ha avanzado de forma significativa en el conocimiento de las relaciones intercelulares con el objetivo de explicar cómo y porqué las células acuden a un determinado foco, inflamatorio o tumoral. Esto ha sido posible gracias a la identificación de las citocinas y a un grupo de moléculas que, expresándose en la superficie celular de manera constitutiva o inducida, permiten el reconocimiento y unión entre las células y entre estas y la matriz extracelular. Este grupo de moléculas se ha denominado moléculas de adhesión celular (MAC) y desempeñan un papel fundamental en los procesos de migración y diferenciación celular fisiológicos y patológicos, como son la embriogénesis, la respuesta inmune y la diseminación metastásica en el cáncer1,2.

Estas MAC se clasifican, según su estructura y homología secuencial, en varias familias que incluyen las selectinas, las integrinas, la superfamilia de las inmunoglobulinas y las cadherinas. La distribución tisular, estructura, ligandos y función de las moléculas de adhesión celular han sido descritas con detalle en las dos últimas décadas1,3.

En particular resulta de interés su participación en la migración hacia diversos compartimentos funcionales del sistema inmune (ej.: ganglios linfáticos) desde el torrente circulatorio. Este proceso mediante el cual los linfocitos se dirigen a zonas predeterminadas en relación con la expresión de receptores y contrarreceptores específicos se denomina en inglés «homing». Se trata de un fenómeno en cascada de captación selectiva en el que participan las MAC y que puede dividirse en cuatro fases: rodamiento, activación, adhesión firme y migración4.

La piel es la barrera entre el cuerpo y el entorno, siendo una de sus funciones la vigilancia inmunológica. El tráfico linfocitario regulado es esencial para el control e integración de las respuestas inmunes sistémicas. La interacción linfocito-endotelio es un punto regulador central en el sistema inmune, controlando el acceso de subgrupos especializados de linfocitos a tejidos determinados e influenciando la naturaleza de la respuesta inmune o inflamatoria local5. Existe un subgrupo de células T memoria que poseen esta capacidad de circular preferentemente por la piel que se pueden identificar mediante el marcador denominado cutaneous lymphocyte antigen (CLA). Este subgrupo de células se produce tras estimulación de linfocitos situados en los ganglios linfáticos que recogen la linfa de la piel y es reclutado durante la inflamación6. Además de su papel en la respuesta inmunológica frente a las agresiones externas, se han implicado en la patogenia de los linfomas cutáneos de células T, en la enfermedad del injerto contra-huésped tras transplante alogénico de médula ósea y median en muchas de las enfermedades cutáneas inflamatorias como la dermatitis alérgica de contacto, la psoriasis, la dermatitis atópica y el liquen plano7.

La molécula de adhesión CLA es la que inicia el proceso de extravasación de los linfocitos T desde la sangre a la piel. La selectina E constituye el ligando endotelial de CLA y se expresa constitutivamente en nivel bajo en los microvasos cutáneos, incrementándose su expresión durante la inflamación. Esta interacción es necesaria, pero requiere la activación de células T por quimiocinas y la firme adhesión entre las células T al endotelio mediante integrinas y moléculas de adhesión tisulares para completar la migración de las células T a través de la pared vascular. La unión de quimiocinas a receptores específicos de las células T modifica la estructura de la integrina αLβ2 o lymphocyte function associated antigen-1 (LFA-1) y de la integrina α4β1 o very late antigen-4 (VLA-4) y así pueden unirse a intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) y vascular-cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) respectivamente. Una vez concluida la extravasación, las células pueden responder a los gradientes quimiotácticos. Además, la liberación de citocinas por las células T puede modificar y expandir el infiltrado inflamatorio2.

Los mecanismos de recirculación leucocitaria constituyen los principios de las interacciones de las células malignas de los linfomas con otras células, ya que los receptores de adhesión que regulan el tráfico normal de los linfocitos también se hallan presentes en su variante maligna8. En este sentido, la migración preferencial de células neoplásicas en los linfomas cutáneos podrían seguir una mecánica similar al de la migración selectiva de linfocitos en condiciones normales.

Los linfomas cutáneos de células T (LCCT)9 constituyen un conjunto heterogéneo de entidades patológicas entre los que se incluyen la micosis fungoide (MF), la forma más frecuente de LCCT, y el síndrome de Sézary (SS). Las células neoplásicas muestran habitualmente un fenotipo de célula T cooperadora madura CD4+, pero su comportamiento biológico es diferente, mientras la MF se considera un linfoma de bajo grado, el SS es un LCCT agresivo.

La MF clásica evoluciona de forma secuencial en diversas fases a lo largo de los años. En las fases precoces del proceso, con lesiones en forma de máculas y placas, se observa una migración epidérmica de células CD4+, lo que se conoce como epidermotropismo, ya sea en forma de células aisladas o de agregados celulares (microabscesos de Pautrier). Posee un curso indolente durante muchos años en el que puede abarcar múltiples áreas cutáneas e incluso generalizarse en forma de eritrodermia. La enfermedad en su progresión suele desarrollar lesiones tumorales y pérdida del epidermotropismo, coincidiendo con un curso clínico agresivo y avanzado; en el que puede existir diseminación extracutánea a sangre periférica, ganglios linfáticos, médula ósea u otros órganos viscerales. Sin embargo establecer el diagnóstico definitivo puede ser difícil en sus estadios iniciales por la superposición de características con enfermedades inflamatorias benignas y la falta de criterios suficientes para su diagnóstico10.

Las células inflamatorias de dermatosis benignas mediadas por linfocitos T y las células neoplásicas de los LCCT utilizan mecanismos comunes de adhesión para su interacción con otras células y la matriz extracelular. Sin embargo, la variabilidad en cuanto al entorno de citocinas que encontramos en estas patologías y las características propias de las células neoplásicas (capacidad de diseminación e invasión) posiblemente condicionan diferencias cualitativas y/o cuantitativas en la expresión de moléculas de adhesión en las propias células linfoides y en el tejido con el que interaccionan.

Con el objetivo de valorar la expresión de diversas moléculas de adhesión en lesiones precoces y avanzadas de LCCT, en patología inflamatoria y en dermatosis crónicas inespecíficas se ha estudiado la expresión de antígenos de captación y sus ligandos (LFA-1, ICAM-1, ICAM-3, CLA, selectina E, VLA-4, VCAM-1, αEβ7 y cadherina E) en un grupo de pacientes afectos de estas patologías.

Se incluyeron 42 pacientes atendidos en el Servicio de Dermatología del Hospital Clínic de Barcelona (1 junio de 2002 a 31 de diciembre de 2003).

El diagnóstico se basó en parámetros clínicos e histológicos. Se realizaron la evaluación clínica, biopsias cutáneas, pruebas de laboratorio y procedimientos de estadificación acordes al diagnóstico. Ninguno de los pacientes estaba siendo tratado por via tópica o sistémica cuando las muestras fueron recogidas y ninguno de ellos había recibido previamente tratamientos sistémicos por su patología cutánea.

Los pacientes se dividieron en cuatro grupos clínicos: 1) LCCT inicial (LCCTi): MF, con lesiones en fase de mácula y placa (11 pacientes IA, IB: t1=6, t2=5); 2) LCCT avanzado (LCCTa) (n=7): MF tumoral (un paciente, IIB), MF eritrodérmica (dos pacientes, III) y SS (4 pacientes); 3) enfermedades cutáneas inflamatorias (D. inflamatorias) (n=12): psoriasis (9 pacientes) y dermatitis atópica (3 pacientes), y 4) enfermedades cutáneas que pueden evolucionar a LCCT (pre-LCCT) (n=8): parapsoriasis (4 pacientes) y dermatitis crónica inespecífica (4 pacientes).

El grupo pre-LCCT incluye pacientes con dermatitis crónicas, persistentes, en forma de placas eritematosas y a menudo descamativas que aunque clínicamente sugestivas de Mf no cumplían los criterios histológicos de MF10. Además, no existía ningún desencadenante conocido (evidencia de reacción alérgica o de enfermedad del tejido conectivo). El estudio anatomopatológico fue compatible con parapsoriasis o dermatitis crónica inespecífica.

El grupo control se obtuvo a partir de cuatro muestras de piel procedentes de los bordes de extirpaciones de lesiones no tumorales. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los individuos incluidos en este estudio, que fue aprobado previamente por el comité ético del centro.

Se obtuvieron muestras (punch 4mm) destinándose un fragmento, fijado en formol, para procesamiento y estudio histopatológico convencional y otro fragmento, colocado en suero fisiológico, fue congelado mediante inmersión metilbutano y mantenido a −80°C para su posterior estudio inmunohistoquímico en congelador Hurcoa Ezco (Forma Scientific).

El material congelado se incluyó en compuesto O.C.T.™ Tissue-Tek® (Sakura). Se practicaron cortes de tejido congelado de 5μm con criostato (Reichberg-Yung 2500 Frigocut) a −26°C. Las secciones obtenidas fueron congeladas a −80°C hasta el momento de su uso.

Para el estudio inmunohistoquímico de biopsias cutáneas en material congelado se fijaron los cortes con acetona a 4°C durante 10min y se realizó secado a temperatura ambiente. Posteriormente se realizaron las siguientes técnicas: rehidración de los cortes en «phosphate-buffered saline» (PBS) (10min), bloqueo de la peroxidasa endogena con solución «Peroxidase-Blocking Solution» de DAKO durante 7min y posteriormente lavados con PBS (varios lavados de 5min).

La detección de los antígenos se realizó usando los anticuerpos relacionados en la tabla 1 mediante técnica Envision™ de DAKO (DAKO diagnósticos, S.A, Barcelona, España).

La reacción enzimática fue detectada con 3-amino-9-etilcarbazol (AEC) como sustrato cromógeno. Las preparaciones fueron contrateñidas con hematoxilina acuosa y finalmente montadas con acuatex (Merck).

Las concentraciones de anticuerpo utilizadas fueron las óptimas para mostrar una tinción específica máxima con mínima tinción inespecífica o de fondo. La dilución adecuada fue determinada tras la realización de pruebas a diferentes títulos en piel lesional congelada correspondiente a patologías inflamatorias.

En cada biopsia cutánea se estudió el marcaje de los anticuerpos por parte de las células de diversa estirpe. Las células positivas fueron valoradas mediante estimación visual de secciones seriadas por dos investigadores de forma independiente.

Para la lectura de los resultados se ha utilizado el criterio citomorfológico y las intensidades de tinción se han clasificado semicuantitativamente. También se ha realizado la estimación del porcentaje positivo de células del infiltrado dérmico en los casos de expresión de la molécula por el mismo. En el caso de los linfocitos intraepidérmicos, estos han sido evaluados mediante la observación con microscopio óptico (Olimpus® BH-2). Cada campo fue cuantificado a 400× incluyendo toda la epidermis. Se registró la media del contaje de células inmunoreactivas por campo en cada una de las preparaciones.

El estudio inmunohistoquímico se completó con el marcador Ulex europaeus i (DAKO), una glicoproteína lectina que se une a grupos terminales fucosil unidos a oligosacáridos. Esta aglutinina tiñe la mayoría de células endoteliales de vasos de todos los calibres así como queratinocitos epidérmicos y anejos; permite apreciar el número de vasos presentes en la muestra y mediante comparación de cortes seriados valorar el número y localización de los vasos que expresan las moléculas de adhesión. Se valoró el número de estructuras vasculares teñidas por campo de 400×.

Los datos obtenidos se almacenaron en una base de datos y se analizaron mediante el programa Statistical Package for the Social Sciences SPSS 9.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.UU.). Para la comparación de grupos de variables cualitativas se utilizaron tablas de contingencia y cálculo del estadístico Gi-cuadrado. Para las variables ordinales y cuantitativas se emplearon pruebas no paramétricas test de Kruscal-Wallis, para comparar los 5 grupos colectivamente y posteriormente U de Mann-Whitney si el primer test demostraba presencia de diferencias estadísticamente significativas. Los valores de p menores a 0,05 se consideraron significativos.

La edad y tiempo de evolución de la enfermedad de los pacientes se hallan resumidos en la tabla 2. La relación mujer/varón fue para LCCT inicial de 2/9; en el avanzado de 3/4; dermatosis inflamatorias de 9/3; pre-LCCT de 3/5 y en los sujetos sanos de 2/2. La superficie corporal afectada en los pacientes con dermatosis inflamatorias fue 30,8%±19,65% (rango 3–60%). Durante el periodo de seguimiento de los pacientes, media 11±3,6 meses, se produjeron 2 exitus (4,3% de los pacientes) que correspondieron al grupo de LCCT avanzado (28,6% de los pacientes con este diagnóstico).

La localización de los linfocitos T en la piel es fundamental en la vigilancia inmune, la patogenia de las enfermedades inflamatorias cutáneas y de los linfomas cutáneos de células T. Los receptores de adhesión que regulan el tráfico de los linfocitos también se expresan y son funcionalmente activos en los linfomas no Hodgkin5,8.

ICAM-3, también denominada CD50, es una glicoproteína transmembrana tipo i de 120kDa. ICAM-3 se expresa constitutivamente en los leucocitos (linfocitos, monocitos y neutrófilos) y en las células de Langerhans11–13. ICAM-3 es el ligando de LFA-1 y alfaD beta2 y se une con gran afinidad a una lectina DC-SIGN que se halla en las células dendríticas. Existe una expresión relativamente uniforme en la intensidad de expresión de ICAM-3 en los linfocitos que infiltran la piel en las diferentes dermatosis. Esto estaría de acuerdo con la observación in vitro de que esta molécula no parece estar a una regulación significativa. La presencia y distribución de ICAM-3 en los diferentes grupos parece estar relacionada con la distribución de los leucocitos en las diversas dermatosis y muestran un patrón concordante con el publicado en la literatura12.

Se ha observado la presencia de expresión de ICAM-3 en pequeños vasos de neoplasias linfoides y en otros tumores que se ha asociado a la neoangiogénesis necesaria para la supervivencia tumoral14. En nuestro estudio que incluyó pacientes con MF en diferentes estadios, que no presentaban diseminación sistémica, y pacientes con SS no se ha observado la expresión de ICAM-3 en endotelios vasculares. La ausencia de tinción en los endotelios también ha sido observada en 15 casos de pseudolinfoma y linfoma cutáneos13 y en 5 pacientes con MF eritrodérmica12. Únicamente en un estudio se detectó la expresión en el endotelio, en algunas biopsias cutáneas de linfomas cutáneos con enfermedad sistémica, en 1 caso de 10 con MF, 6 con afectación sistémica conocida y en dos casos de seis con SS15. La significación biológica de estos hallazgos es desconocida y serán necesarias investigaciones adicionales y su confirmación en series más amplias de pacientes.

ICAM-1 o CD54 es una glicoproteína inducible y tras estimulación con determinadas citocinas (TNFα e INFγ), se expresa en los queratinocitos, las células de Langerhans, las células endoteliales y los fibroblastos16. ICAM-1 se une a LFA-1 expresado por leucocitos y a Mac-1, que se halla en los monocitos. Nickoloff et al observaron en un paciente con SS que los queratinocitos epidérmicos prácticamente no expresaban ICAM-1 y en pacientes con MF se ha comprobado una progresiva disminución de la expresión de ICAM-1 por los queratinocitos a medida que la enfermedad evoluciona a estadios más avanzados. Esto propiciaría que los linfocitos perdieran su unión LFA-1/ICAM-1 y perdieran su tropismo por la piel17.

No se ha observado la pérdida de expresión en pacientes con SS en esta serie al igual que otros autores18,19. Pero sí expresión en espesor epidérmico más amplio en pacientes con LCCT inicial coincidiendo con la observación de la expresión de ICAM-1 es más marcada en MF que en otras enfermedades16.

Por otro lado, el porcentaje medio de células linfoides del infiltrado dérmico es mayor en las dermatosis inflamatorias y en los linfomas avanzados respecto a los iniciales pero sin mostrar diferencias estadísticamente significativas. Pujol et al, también observaron que si bien la expresión del antígeno CD54+ era variable en el infiltrado, existía un mayor número de células CD54+ en estadios avanzados de la enfermedad18.

La integrina αLβ2 o LFA-1 «lymphocyte function associated antigen 1» es un antígeno de activación que se expresa en linfocitos, neutrófilos y monocitos. Esta molécula se une a las células endoteliales y/o a queratinocitos activados20. Los ligandos de LFA-1 son ICAM-1, ICAM-2 e ICAM-3. Las clonas epidermotropas en los LCCT expresan preferentemente este antígeno por lo que se ha sugerido que las células que no expresan estas moléculas escaparían al mecanismo de inmunovigilancia fisiológico, lo que podría implicar una evolución agresiva. Se ha observado que la mayoría de linfomas de bajo grado LFA-1+ negativizaban la expresión de esta MA durante la evolución de la enfermedad21 y otros autores detectaron la pérdida de este antígeno hasta en el 26% de pacientes con MF/SS, considerándola una posible alteración fenotípica frecuente. En este estudio no hemos podido demostrar diferencias en el porcentaje de células LFA-1 en fases avanzadas y precoces de LCCT.

La «Endotelial Leukocyte Adhesion Molecule 1» o selectina-E es expresada por los endotelios activados y se une a carbohidratos. Se expresa a nivel máximo a las 2–4h tras la activación celular y se une a oligosacáridos que contengan sLex aunque otros ligandos pueden ser lactosaminoglicanos sialilados o fucosilados22. En el presente estudio esta molécula se expresó en menos del 50% de los endotelios marcados con Ulex, siendo aún menor la expresión para el grupo control. Esta expresión pone de manifiesto que la activación de esta molécula de adhesión refleja la activación del endotelio, sin mostrar un patrón definido diferencial entre las diferentes patologías.

«Cutaneous Lymphocyte Antigen» (CLA) es expresado por un subgrupo de células T memoria que poseen la capacidad de circular preferentemente en la piel y constituyen el 10–15% de estas células. CLA es un antígeno carbohidratado relacionado con el antígeno sLex. Consiste en una modificación inducible de carbohidratos de P-selectin glycoprotein ligand-1 (PSGL-1) que se expresa constitutivamente en todas las células T circulantes y su ligando es la selectina-E6,7,23.

Se han observado diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de células CLA positivas en la dermis de todos los grupos respecto al control, demostrando el reclutamiento de este tipo de células en la inflamación y las enfermedades cutáneas, siendo los valores más elevados en el grupo LCCT inicial.

VCAM-1 o CD106, es una glicoproteína endotelial inducible que une leucocitos distintos a los neutrófilos y que también se halla presente en los macrófagos y las células dendríticas perivasculares, los fibroblastos de médula ósea y los mioblastos24. Normalmente VCAM-1 muestra una expresión luminal baja en los endotelios no estimulados. Los ligandos de esta molécula son las integrinas VLA-4 y α4β7. Se observaron de forma ocasional células de aspecto dendrítico intraepiteliales y perivasculares que no fueron consideradas para el estudio. Se ha sugerido que la expresión de VCAM-1 por células dendríticas perivasculares debe ser importante en el mantenimiento de la población linfoide residente en la piel no inflamada25.

Los cortes seriados de piel marcados con Ulex, selectina-E e ICAM-1 demostraron que la mayoría de los vasos que expresaban estas moléculas de adhesión eran VCAM-1 negativas, sugiriendo la regulación independiente de estas moléculas y su participación inespecífica en las patologías a estudio.

La integrina «very late antigen 4» (VLA-4) está compuesta por una subunidad alfa4 de mayor tamaño, y por una subunidad beta1. Pueden expresar VLA-4 la mayoría de los leucocitos a excepción de los neutrófilos. VLA-4 se une a VCAM-1 a través de los dominios 1.o y 4.o, a fibronectina y a sí misma. La valoración de la expresión de VLA-4 en el infiltrado dérmico permite diferenciar grupos patológicos respecto a sanos y LCCT iniciales respecto a las dermatosis inflamatorias en las que el porcentaje es más elevado.

En el posicionamiento de los linfocitos en la epidermis y en su interacción con los queratinocitos se ha implicado a αEβ7; habiéndose observado en estadios avanzados de MF con pérdida de epidermotropismo, la disminución en la expresión de αEβ726.

La integrina αEβ7 (CD103) es un antígeno de activación/proliferación y se expresa en células linfoides y macrófagos activados y en células de la tricoleucemia. Fue inicialmente descrito como específico de las células intraepiteliales de los linfomas intestinales y en linfocitos de la lámina propia y se expresa en menos del 2% de los linfocitos T circulantes. La expresión de CD103 ha sido estudiada en piel lesional de psoriasis apreciándose la expresión preferencial por parte de las células CD8+27,28. CD103 puede unirse a la cadherina E de las células epiteliales y mediar el posicionamiento de los linfocitos en el epitelio aunque otros autores han postulado que este ligando es independiente de cadherina E27,29.

En este estudio se ha observado presencia de contajes elevados de células intraepidérmicas CD103+ en los LCCT avanzados, debido a la presencia de numerosas células positivas en la unión dermo-epidérmica. El antígeno CD103 parece ser un marcador de células T con tropismo epitelial neoplásicas o no y su expresión en epidermis permite diferenciar todos los grupos entre sí excepto las fases de LCCT inicial y avazando.

Cadherina E es una molécula de adhesión transmembrana de 120kDa. Su dominio extracelular se halla implicado en uniones homotípicas reguladas por calcio. Su domino intracelular conecta con el citoesqueleto de actina a través de cateninas. En la piel sana se observa expresión de cadherina E en los queratinocitos epidérmicos y en el folículo piloso y epitelios glandulares30. En este estudio se ha apreciado una disminución en el grosor del estrato epidérmico que expresa cadherina E de LCCT inicial y pacientes sanos a aquellos con LCCT avanzado.

En este trabajo los parámetros de inmunotinción valorados en las biopsias cutáneas no han permitido demostrar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos LCCT inicial y avanzado, pero sí con respecto a otras dermatosis. Los parámetros más informativos son el número de linfocitos CD103+ e ICAM-3+ por campo epidérmico de 400×. Estos permiten diferenciar a los grupos restantes a excepción de LCCT avanzado y pre-LCCT. Estos dos grupos presentan diferencias estadísticamente significativas en la observación de la expresión de selectina-E a 400× y la determinación del patrón en forma de panal de ICAM-1 en los queratinocitos epidérmicos. Estos hallazgos sugieren que la expresión de las MAC implicadas en la adhesión y trasmigración de los linfocitos a través del endotelio de los vasos dérmicos no difiere significativamente entre las fases inicial y avanzada de los LCCT, aunque estos datos deberían ser confirmados en series más amplias de pacientes.

Este estudio ha sido financiado por becas de la Fundación Agustí Pedro i Pons e Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.