La reconstrucción de la pirámide nasal presenta un desafío significativo debido a su complejidad anatómica y la necesidad de preservar la funcionalidad de la válvula nasal interna y mantener la simetría facial. Presentamos un estudio retrospectivo de 12 casos en los que se empleó un colgajo de rotación alar para la reconstrucción de defectos quirúrgicos localizados en el ala nasal, describiendo las claves fundamentales del procedimiento y algunas consideraciones prácticas dirigidas a prevenir el estrechamiento de la narina y la asimetría alar. Por otro lado, se evaluaron los resultados funcionales y estéticos, revelando la ausencia de complicaciones y una alta satisfacción durante el seguimiento, lo cual aporta una valoración objetiva de los resultados. Estos hallazgos confirman la viabilidad del colgajo de rotación alar como una opción efectiva y versátil, especialmente para abordar pequeños defectos del ala nasal. Además, proponemos dos estrategias para mejorar tanto los resultados funcionales como estéticos.
Reconstructing the nasal pyramid presents a significant challenge due to its anatomical complexity and need to preserve the functionality of the internal nasal valve and maintain facial symmetry. This study provides a retrospective analysis of 12 cases in which an alar rotation flap was employed to reconstruct surgical defects in the nasal ala. It outlines the fundamental keys of the procedure and provides practical considerations aimed at preventing nose pincushioning and alar asymmetry. Functional and esthetic outcomes were assessed, revealing the absence of complications and high satisfaction scores at the follow-up, which adds to the objective evaluation of the results. These findings confirm the feasibility of the alar rotation flap as an effective and versatile option, especially to address small defects in the nasal ala. Additionally, we propose 2 strategies to improve functional and esthetic outcomes alike.
La reconstrucción de defectos oncológicos localizados en el ala nasal representa un verdadero desafío quirúrgico por la gran relevancia funcional y estética que presenta esta subunidad estética1. Dentro de las múltiples opciones reconstructivas disponibles, el colgajo de rotación alar (CRA) representa una opción fiable para la reconstrucción de defectos que afectan a menos de un tercio del ala nasal. Sin embargo, un diseño o ejecución inadecuados de este colgajo puede llevar a una posible distorsión del ala y vestíbulo nasal.
Presentamos un análisis retrospectivo de 12 defectos quirúrgicos localizados en ala nasal y reconstruidos mediante un CRA, con estrategias quirúrgicas implementadas para lograr un resultado óptimo.
Material y métodosPacientesEstudio observacional retrospectivo de pacientes adultos sometidos a cirugía oncológica en ala nasal con posterior reconstrucción mediante CRA en la Clínica Universidad de Navarra durante el periodo comprendido entre 2020 y 2023. Se recogieron variables clinicopatológicas, así como una evaluación de los resultados estéticos y funcionales por parte de los pacientes, y de la satisfacción funcional, apariencia de cicatrices, simetría alar y simetría de las fosas nasales por parte del cirujano. Los resultados fueron valorados mediante una escala Likert con valores comprendidos del 1 al 5 (siendo 1 insatisfactorio y 5 completamente satisfactorio) a los 6 y 12 meses. Los pacientes otorgaron su consentimiento para la participación en el estudio y el estudio fue aprobado por el comité de ética de la Clínica Universidad de Navarra.
Técnica quirúrgicaPara la realización de la reconstrucción mediante CRA, se siguieron los siguientes pasos:
- 1.
Diseño del colgajo: Se dibuja una línea curvada inferolateral a lo largo del pliegue del surco del ala nasal desde el borde superolateral del defecto remanente hasta el inicio del surco nasolabial. Es fundamental resaltar que se trata de una opción no válida en defectos que abarquen parte del borde alar o del dorso nasal. En ocasiones, es necesario realizar un triángulo de descarga en la parte inferior del defecto quirúrgico, de un ángulo inferior a 30° para evitar un estrechamiento de la narina.
- 2.
Realización del colgajo: Mediante bisturí frío se realizan incisiones marcando el diseño. Posteriormente, se diseca y se labra el colgajo en el plano subcutáneo. Es importante tener en cuenta que, con el fin de evitar la obstrucción del orificio nasal y obtener una adecuada vascularización, el colgajo debe tener un grosor adecuado. Por lo tanto, no debe plantearse en pacientes en los cuales se observe una atrofia cutánea en dicha zona.
- 3.
Adaptación del colgajo: Una vez labrado el colgajo, es importante adaptar el mismo a las condiciones del paciente. Esto implica que, previamente a realizar la sutura, es recomendable movilizar el colgajo de forma rotacional para comprobar que no se produce una distorsión del ala nasal o un estrechamiento de la narina. En nuestra experiencia, en estos casos hemos observado el beneficio de agregar una sutura transmural suspensoria2,3, para anclar la dermis profunda del defecto a su región más lateral y superficial (fig. 1). Esta técnica ayuda a abrir el ala nasal y prevenir el estrechamiento de la fosa nasal. Además, se debe tener en cuenta la posible distorsión del ala, formando una «joroba» resultante en el borde libre de la misma. En estos casos, será necesario prolongar la incisión de forma caudal, añadiendo un triángulo de descarga hacia el borde libre4–6 (fig. 2).
Figura 1.Colgajo de rotación alar empleado para la reconstrucción quirúrgica de defecto localizado en el tercio anterior del ala nasal. (a) Diseño del colgajo, (b y c) movilización y posicionamiento del colgajo. (d) Nótese el estrechamiento de la narina al movilizar el colgajo. (e) Realización de sutura suspensoria transmural anclando el fondo del defecto quirúrgico al borde superolateral del mismo. (f) Apertura del vestíbulo nasal tras sutura suspensoria. (g y h) Resultado a los 2 meses de la intervención, se mantiene la simetría de ambos orificios nasales, sin colapso del vestíbulo nasal.
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Figura 2.Reconstrucción de defecto quirúrgico en ala nasal mediante CRA. (a) Defecto quirúrgico resultante tras la extirpación completa de carcinoma basocelular. (b) Labrado del colgajo. (c y d) Al posicionar y movilizar el colgajo, se observa una deformidad en «joroba». (e y f) Cierre del defecto tras realizar un triángulo de descarga hacia el borde libre. (g-i) Nótese la ausencia de deformidad una vez realizado el triángulo de descarga.
(0.39MB). - 4.
Hemostasia y cierre del defecto quirúrgico: Una vez comprobada la hemostasia, se lleva a cabo el cierre del defecto. Para ello, se debe aproximar en primer lugar la esquina superomedial del colgajo hacia la esquina superomedial del defecto quirúrgico mediante un punto guía subcutáneo (monofilamento reabsorbible de degradación rápida 5/0). Posteriormente se realiza la aproximación subcutánea del lado medial del colgajo y, seguidamente, del lado lateral del mismo. Por último, se realiza la sutura del colgajo mediante sutura no absorbible de 6/0.
Se incluyeron un total de 12 pacientes (5 hombres y 7 mujeres), con una media de edad de 74,2 años (rango: 61-83 años) intervenidos mediante un CRA modificado. Todos los pacientes fueron intervenidos de carcinoma basocelular, 5 de ellos mediante cirugía de Mohs con una media de 1,2 pases y 7 mediante cirugía convencional. El tamaño del defecto quirúrgico fue de 0,61×0,53cm de media, con un rango de 0,8 a 0,4cm × 0,7 a 0,3cm.
No se observaron complicaciones (dehiscencia, necrosis, sangrado ni infección) en el postoperatorio de ninguno de los pacientes. Tras 12 meses de seguimiento no se objetivaron signos de recidiva local y los pacientes presentaron una evolución adecuada. En cuanto a las escalas de satisfacción por parte del paciente, se observó una media de 4,41/5 en cuanto a la satisfacción funcional y de 4,6/5 en resultados estéticos. La evaluación por parte de los cirujanos mostró un promedio de 4,5/5 en satisfacción funcional, 4,91/5 en apariencia de cicatrices, 4,6/5 en simetría alar y 4,41/5 en simetría de las fosas nasales.
DiscusiónLa pirámide nasal se considera una estructura anatómica de alta complejidad reconstructiva, tanto desde el punto de vista funcional como estético. Añadido a ello, la presencia de cartílago y la abundancia de tejido fibroglandular contribuyen a una mayor rigidez y a una limitada movilidad en dicha zona7,8.
A pesar de la existencia de numerosas opciones reconstructivas, el CRA es una opción versátil que presenta un diseño muy sencillo. Se puede utilizar para defectos quirúrgicos de espesor parcial que estén localizados en cualquier parte del ala nasal excepto cuando hay afectación del borde alar o el dorso nasal9. Además, es preferible emplearlo en pacientes con defectos en el borde medial con el fin de ocultar las cicatrices en el borde frontal del ala10. Añadido a ello, es importante tener en cuenta que, para prevenir una distorsión del ala nasal, es aconsejable utilizar esta técnica en defectos que representen menos de un tercio del ala nasal. Una de las principales ventajas del CRA es que permite el uso de piel con las mismas características a las del defecto quirúrgico, lo que conduce a unos excelentes resultados estéticos11. Además, se trata de un colgajo aleatorio altamente vascularizado, principalmente por ramas de la arteria angular, proveniente de la arteria facial. Por este motivo, proporciona una alta viabilidad, con bajas tasas de necrosis12.
Para preservar la funcionalidad del colgajo y evitar signos de obstrucción nasal, resulta esencial una correcta selección de los defectos quirúrgicos en cuanto a su tamaño y localización, sin embargo, en este trabajo se proponen dos estrategias adicionales para ayudar a prevenir la obstrucción de la vía área al realizar este colgajo. Es importante considerar que, a pesar del pequeño tamaño de los defectos, algunos pacientes presentan un estrechamiento de la narina al posicionar el colgajo. Para evitar dicho estrechamiento y asegurar la apertura de las vías respiratorias, proponemos la realización de una sutura suspensoria que permita el anclaje del fondo del defecto a la dermis superficial de la cara lateral del defecto2,3. Por otro lado, resulta esencial conocer que el CRA puede producir una deformidad en «joroba» en el borde libre, lo que contribuye a los síntomas de obstrucción nasal en algunos pacientes. Para evitar esta deformidad, proponemos realizar una extensión de la incisión caudalmente, agregando un triángulo de descarga hacia el borde libre del ala nasal. En algunos casos puede ser necesario prolongar la incisión alrededor del borde alar, alcanzando así la mucosa nasal interna6.
Entre otras opciones reconstructivas para el cierre de defectos en ala nasal se incluyen los colgajos de trasposición como el bilobulado o el romboidal. En estos casos, hay que tener en cuenta la posibilidad de presentar un abultamiento del colgajo (efecto trampilla), así como la disrupción del surco alar. El colgajo paramediofrontal también puede representar una buena opción quirúrgica en estos pacientes, aunque su complejidad y la necesidad de al menos dos tiempos quirúrgicos hace que sea preferible reservarlo para defectos complejos de espesor total que incluyan la práctica totalidad del ala nasal13. El cierre por segunda intención también podría ser una opción válida, sin embargo, los tiempos de curación suelen ser más prolongados. Además, en el caso de defectos profundos, pueden dar lugar a cicatrices deprimidas o incluso a una contracción excesiva de la herida, lo que puede comprometer las válvulas nasales y llevar a una insuficiencia respiratoria nasal14. Finalmente, algunos autores mencionan las ventajas de utilizar injertos de piel de espesor total en defectos profundos9,15, no obstante, hay que considerar que los resultados estéticos suelen ser menos satisfactorios y, en el caso de defectos de menor tamaño, existen otras alternativas que pueden llevarnos a unos resultados óptimos.
Entre las limitaciones de nuestro trabajo se incluyen su carácter retrospectivo y la falta de un seguimiento reglado a largo plazo para evaluar correctamente la posibilidad de recidiva tumoral. Sin embargo, la uniformidad de las características de las lesiones en cuanto a localización y tamaño hace que las ventajas de este colgajo sean fácilmente reproducibles, demostrando así sus satisfactorios resultados.
ConclusiónEl CRA representa una opción reconstructiva efectiva y versátil para abordar defectos de menos de un tercio del ala nasal. En concordancia con lo descrito en la literatura, este trabajo aporta resultados objetivos sobre los resultados estéticos y funcionales, tanto por parte de los pacientes como de los cirujanos. Por otro lado, este estudio enfatiza los beneficios de incorporar un triángulo de descarga hacia el borde libre del ala nasal para mejorar la simetría alar y prevenir un efecto de «joroba». Además, sugerimos el uso de una sutura suspensoria para prevenir el estrechamiento de la narina y, consecuentemente, un efecto obstructivo del vestíbulo nasal.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
