INTRODUCCION

John T Bowen 1 en 1912 describió por primera vez lo que llamó proliferación epitelial atípica crónica. La enfermedad de Bowen se considera actualmente un carcinoma espinocelular in situ, que se presenta clínicamente como una placa eritematosa de superficie queratósica y en ocasiones ulcerada, de lento crecimiento pero con capacidad invasiva. Cuando las placas son pequeñas las posibilidades terapéuticas son muy amplias, desde la extirpación quirúrgica, electrocoagulación, crioterapia o 5-fluorouracilo (5-FU). Pero las lesiones de gran tamaño son problemáticas.

El imiquimod es un inmunomodulador de la familia de las imidazoquinolinas, con una reconocida acción antitumoral y antiviral. Las indicaciones actuales del imiquimod no se limitan a su acción como antiviral en los condilomas acuminados, sino que su efecto antitumoral ya ha sido demostrado en lesiones precancerosas, como queratosis actínicas y queilitis actínicas y cáncer cutáneo 2, como enfermedad de Bowen, carcinoma basocelular y lentigo maligno 3.

DESCRIPCION DEL CASO

Una mujer de 70 años presentaba desde hacía 14 una placa eritematoescamosa de 9 cm de diámetro mayor en la región infraumbilical derecha (fig. 1). No tenía antecedentes personales de interés ni tomaba medicación habitualmente. Se realizó una biopsia cutánea de la lesión que mostró histológicamente una hiperqueratosis con paraqueratosis junto a una desorganización de toda la epidermis con abundantes queratinocitos atípicos. La capa basal permanecía respetada.

Fig. 1.--Carcinoma espinocelular in situ.

Con el diagnóstico de enfermedad de Bowen, y tras consentimiento informado de la paciente, se decidió instaurar el tratamiento con imiquimod en crema al 5 %, una vez al día, cuatro veces en semana, durante 8 semanas. Antes de empezar el tratamiento se pautó gentamicina en crema dos veces al día durante una semana, con el objetivo de intentar descostrar en la medida de lo posible la lesión. Las primeras 2 semanas del tratamiento con imiquimod se pautó tres veces a la semana, para valorar la tolerancia a la crema por la paciente. A la cuarta semana del tratamiento refirió sensación de escozor en la lesión tras la aplicación de la crema que le desapareció a los 2 días. El tratamiento completo duró 8 semanas tras los cuales se mapeó la lesión (fig. 2) mediante la realización de tres biopsias que confirmaron la ausencia de neoplasia intraepitelial. No se han observado signos de recidiva clínica tras 12 meses de seguimiento.

Fig. 2.--Mapeo de la lesión para estudio histológico, tras tratamiento.

DISCUSION

La enfermedad de Bowen es una expresión clínica del carcinoma espinocelular intraepidérmico. Se presenta como una placa eritematosa de superficie rugosa, bien delimitada, en ocasiones ulceradas y de muy lento crecimiento. Habitualmente tiene predilección por áreas de piel fotoexpuestas aunque puede aparecer en cualquier parte de la superficie corporal no mucosa. Entre el 3 y el 8 % de los casos evoluciona a carcinoma espinocelular infiltrante. Histológicamente se aprecia una alteración de la maduración de los queratinocitos exclusivamente en la epidermis, respetándose la capa basal. También se presenta hiperqueratosis, paraqueratosis y acantosis con engrosamiento y elongación de las crestas interpapilares. Se reserva el nombre de eritroplasia de Queyrat para el carcinoma espinocelular in situ de la mucosa genitoanal. Esta localización hace que presente un mayor riesgo de transformación a carcinoma espinocelular infiltrante que la enfermedad de Bowen.

Las opciones de tratamiento, tanto de la enfermedad de Bowen como de la eritroplasia de Queyrat, dependen, sobre todo, del tamaño y la localización de la lesión. El tratamiento de elección es la cirugía siempre que se pueda; otras opciones son la radioterapia, la crioterapia, la terapia fotodinámica con ácido aminolevulínico o los láseres ablativos, como el láser de CO2. Imiquimod es un modulador de la respuesta inmunitaria que actúa activando los monocitos, macrófagos y células de Langerhans, produciendo la liberación de citocinas, principalmente interferón-alfa. También estimula un incremento de otras citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), la interleucina 1 (IL-1), IL-6, IL-8, IL-10 e IL-12.

Este inmunomodulador ha ido ampliando sus indicaciones, comenzando con los condilomas acuminados (una aplicación tres veces por semana durante 4 semanas), hasta haberse ampliado recientemente su indicación para el tratamiento del carcinoma basocelular con una pauta de 1-2 veces al día entre 4 y 7 días a la semana durante 4 a 8 semanas 3,4. Actualmente también se está utilizando ocasionalmente para queratosis actínicas, carcinomas espinocelulares in situ y para lentigos malignos 5.

Entre los problemas de la utilización del imiquimod en crema al 5 % destacan los efectos secundarios, que suelen ser locales en el lugar de la aplicación, principalmente picor y escozor a las 2 semanas de comenzar el tratamiento, que desaparecen a las 2-3 semanas de suspenderlo. No suelen presentarse efectos secundarios sistémicos, aunque se han descrito cuadros pseudogripales, mialgias, cefaleas e infecciones del tracto respiratorio superior. Otro problema que plantea el imiquimod para el tratamiento del cáncer y precáncer cutáneo es la falta de consenso a la hora de determinar una pauta de aplicación que asegure la resolución del cuadro.

Hemos realizado una revisión de 46 casos de carcinomas espinocelulares in situ tratados con imiquimod en crema al 5 %, diferenciando 31 de los casos que se presentan en piel (enfermedad de Bowen) (tabla 1), de 15 casos que se presentan en mucosa (eritroplasia de Queyrat) (tabla 2). No hemos encontramos relación entre las pautas aplicadas y el tamaño de la lesión, pero sí hemos comprobado que para los carcinomas espinocelulares in situ de mucosas se han utilizado unas pautas más reducidas de menos aplicaciones semanales y durante menos semanas. La duración del tratamiento variaba entre 3 y 17 semanas para el tratamiento de la enfermedad de Bowen, reduciéndose a 3 semanas para la eritroplasia de Queyrat.

El caso que presentamos es la enfermedad de Bowen de mayor tamaño de la bibliografía revisada, y a la vez el que menor número de aplicaciones ha necesitado para su resolución. Todavía son pocos los ensayos clínicos realizados y los artículos publicados sobre las indicaciones del imiquimod en patología tumoral, aunque por ahora podemos concluir que los resultados son esperanzadores para considerar este inmunomodulador como otra opción de tratamiento para tumores cutáneos como el carcinoma basocelular superficial, la enfermedad de Bowen, o el lentigo maligno.

Por último proponemos, en base a nuestra experiencia y dado que en la revisión realizada no se plantea una pauta estandarizada, para la enfermedad de Bowen la pauta de imiquimod en crema al 5 % una vez al día, cuatro veces a la semana, durante 8 semanas y para la eritroplasia de Queyrat, una vez al día, tres veces a la semana, durante 4 a 6 semanas.

Correspondencia:

Silvestre Martínez. Avda. Los Botijos, 6 C1-1.

29639 Benalmádena Pueblo. Málaga. España.

silvestremg@eresmas.net

Recibido el 14 de diciembre de 2005.

Aceptado el 24 de marzo de 2006.