El carcinoma neuroendocrino de células pequeñas (CNCP) de la región nasosinusal es un tumor poco frecuente, agresivo y con una alta tasa de recurrencias y/o metástasis. Fue descrito por primera vez en 1965 por Raychowdhuri1 y hasta la fecha se han publicado aproximadamente 50 casos. La mayoría de los carcinomas neuroendocrinos de células pequeñas afectan al pulmón y solo el 4% suelen ser de localización extrapulmonar2.
Presentamos el caso de una mujer de 32 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que consultó por un cuadro clínico de 2 meses de evolución de dolor e inflamación progresiva del dorso nasal. A la exploración física presentaba en la cara lateral derecha del dorso nasal un nódulo sólido, fijo y de superficie lisa que medía aproximadamente 3cm en su eje mayor (fig. 1); además presentaba una adenopatía yúgulo-digástrica derecha. La resonancia magnética de senos paranasales evidenció una lesión nodular en la pirámide nasal que erosionaba los huesos propios derechos. Realizamos una biopsia cutánea y en el examen microscópico se observó una infiltración neoplásica difusa localizada en la dermis profunda, la hipodermis y la capa muscular, que estaba constituida por células pequeñas, redondas, con escaso citoplasma y núcleos basófilos (fig. 2 A y B). El estudio inmunohistoquímico (fig. 3) presentó un perfil fenotípico positivo para marcadores neuroendocrinos (cromogranina A y CD56), epiteliales (citoqueratina AE1/AE3) y para el factor 1 de transcripción tiroideo (TTF-1) y negativo para citoqueratina 20 (CK20), citoqueratina 7 (CK7), proteína S-100, proteína ácida fibrilar glial (GFAP), neurofilamentos y para el antígeno del virus Epstein Barr (VEB). La adenopatía cervical fue biopsiada y los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos fueron compatibles con un CNCP originado en las glándulas seromucosas de la región nasosinusal. El estudio de extensión mediante tomografía axial computarizada (TAC) cérvico-tóraco-abdominopélvica evidenció múltiples implantes proliferativos malignos hepáticos. El caso fue valorado en el comité de tumores y ante la presencia de enfermedad diseminada se descartó el tratamiento quirúrgico de rescate del tumor primario y se decidió iniciar quimioterapia con cisplatino y etopósido asociada a radioterapia. Tras 8 ciclos de quimioterapia, y a los 6 meses del diagnóstico del carcinoma, la paciente falleció debido a una insuficiencia hepática como consecuencia del compromiso metastásico del tumor.
En el estudio inmunohistoquímico se observa que las células presentan positividad para marcadores epiteliales y neuroendocrinos, pero la negatividad de la CK20 y CK7, además de la positividad del TTF-1 van en contra del diagnóstico de otras entidades como el carcinoma de células de Merkel.
El CNCP de la región nasosinusal deriva del sistema neuroendocrino de células APUD que en la cavidad nasal ocasionalmente se encuentra en las glándulas seromucosas o salivares accesorias3. Suele afectar a hombres y a mujeres en igual proporción, con una edad media de 50 años. No se han identificado factores de riesgo ni hay evidencia que sugiera que la presencia del VEB esté relacionada en la patogénesis de este tumor, infección que ha sido bien documentada en otros tipos de carcinomas nasosinusales4.
El estudio histopatológico con hematoxilina-eosina (H-E) evidencia una infiltración neoplásica difusa que afecta principalmente a la dermis y que está constituida por células pequeñas con escaso citoplasma, núcleos grandes y densamente hipercromáticos; pueden observarse figuras mitóticas y áreas de necrosis.
El estudio inmunohistoquímico, aunque inespecífico, es la herramienta diagnóstica más rentable y se basa en la positividad para marcadores de diferenciación epitelial: CK AE1/AE3 y/o CAM 5.2 y neuroendocrina: cromogranina A, sinaptofisina y/o enolasa neuronal específica (NSE). Hay negatividad para la proteína S-100 y neurofilamentos, lo que ayuda a descartar otras entidades que con H-E pueden ser similares, como el melanoma de células pequeñas y el estesioneuroblastoma4.
El reto diagnóstico, debido a su semejanza clínica e histológica, se presenta con 2 entidades: a) el carcinoma de células de Merkel que suele ser CK20 positivo5 y TTF-1 negativo6; y b) las metástasis cutáneas del carcinoma microcítico de pulmón7, cuyas células se tiñen positivamente para CK7 y TTF-1. En el caso del CNCP de la región nasosinusal las citoqueratinas CK7 y CK20 son negativas, y al existir positividad para el TTF-1 debe comprobarse la indemnidad del pulmón a través de una prueba de imagen. En nuestra paciente pudimos constatar la ausencia de neoplasia pulmonar con una TAC que se realizó como parte del estudio de extensión.
Aunque existe poca experiencia en el manejo de este tipo de tumor, se considera la quimioterapia neoadyuvante citorreductora con cisplatino y etopósido como la primera modalidad de tratamiento8. Otros autores recomiendan la extirpación amplia de la lesión como tratamiento inicial, asociada a radioterapia y quimioterapia9, siempre y cuando se haya descartado la presencia de metástasis en el momento del diagnóstico.
Las metástasis suelen aparecer en el cerebro, el pulmón y el hueso. La tasa de supervivencia media oscila entre 2 y 3 años desde el diagnóstico, y los factores pronósticos más desfavorables son la invasión locorregional y la asociación a síndromes endocrinos paraneoplásicos10.
Es importante que el dermatólogo conozca la existencia, características y evolución del CNCP de la región nasosinusal para así establecer el diagnóstico diferencial con otros tumores neuroendocrinos que pueden ser indistinguibles clínica e histológicamente, como el carcinoma de células de Merkel.
