La cavernomatosis cerebral múltiple (CCM) se caracteriza por la presencia de malformaciones vasculares múltiples en el sistema nervioso central. Puede presentar además afectación de la retina y de la piel. Esta enfermedad suele surgir de forma esporádica. De los pacientes que presentan la forma familiar, la mayor parte muestran una herencia autosómica dominante1. Presentamos 2 familias con cavernomatosis familiar diagnosticadas a partir de las lesiones cutáneas detectadas en 2 niños de 12 y 13 años de edad, respectivamente.

Caso 1: varón de 12 años, sin antecedentes de interés, que consultó por presentar lesiones cutáneas asintomáticas de aspecto vascular desde hacía un año. En la exploración física se objetivaban 2 pápulas rojizas en el cuello y en la pierna derecha semejando un «angioma en cereza» (fig. 1a), 3 máculas de color rosado-rojizo en el tronco y en la pierna izquierda con patrón dermatoscópico puntiforme (fig. 1b), una mácula eritematosa en el tronco, con patrón dermatoscópico vascular reticulado (fig. 1c), y 2 pápulas violáceas puntiformes en el tronco y en la pierna izquierda tipo angioqueratoma (fig. 1d). La historia familiar inicial fue negativa, pero la anamnesis dirigida reveló la presencia de lesiones vasculares cerebrales en la abuela materna, diagnosticadas en una resonancia magnética (RM) 5 años antes por una hipoacusia súbita. La exploración cutánea de la abuela evidenció múltiples pápulas rojizas en el tronco tipo angiomas en cereza. La anamnesis y el examen físico del resto de los familiares únicamente detectó la presencia de 2 lesiones nodulares azuladas en el brazo derecho de la madre del paciente, indicativas de malformaciones venosas. Dados los antecedentes familiares, se solicitaron sendas RM al paciente y a su madre, observándose en ambas la presencia de cavernomas cerebrales. En el estudio genético realizado a los 3 miembros de la familia se detectó la mutación c.268C>T, una sustitución de la arginina que da lugar a un codón de terminación en la posición 90 del exón 6 del gen KRIT1 (CCM1), confirmando el diagnóstico de carvernomatosis cerebral múltiple (Laboratoire de Génétique Moléculaire, Hôpital Lariboisière, París).

Figura 1.

Diferentes lesiones vasculares del caso 1. 1a. Angioma en cereza localizado en la pierna derecha con lagunas vasculares y collarete descamativo en la imagen dermatoscópica. 1b. Malformación capilar localizada en la pierna izquierda con patrón dermatoscópico vascular puntiforme. 1c. Malformación capilar con patrón dermatoscópico vascular reticulado. 1d. Angioqueratoma-like con laguna oscura en la imagen dermatoscópica.

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Caso 2: un varón de 13 años, sin antecedentes de interés, presentaba una lesión en la rodilla de meses de evolución, cuya clínica, dermatoscopia e histología eran indicativas de angioqueratoma (fig. 2a, 2b y 2c). En la anamnesis se evidenció que el padre estaba diagnosticado de CCM. Se le realizó una RM al paciente, en la que se observaron múltiples cavernomas cerebrales (fig. 2d). El estudio genético mostró un patrón de deleción de los exones 1, 2 y 3 del gen KRIT1 (CCM1) (Servicio de Genética, Fundación Jiménez Díaz, Madrid).

Figura 2.

2a. Angioqueratoma localizado en la rodilla. 2b. Imagen dermatoscópica donde se observan lagunas vasculares y costra superficial. 2c. Imagen histológica donde se observan vasos a nivel de la dermis con trombos de fibrina acompañados de hiperplasia epidérmica (H/E, ×4). 2d. RM cerebral, corte axial T2: cavernoma cerebral.

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La CCM se puede presentar de forma esporádica (80%) o familiar (20%)2. La forma familiar presenta un patrón de herencia autosómica dominante con una penetrancia clínica variable. Hasta la fecha se han identificado 3 genes responsables –CCM1 (KRIT1), CCM2 (MGC4607) y CCM3 (PDCD10)–, con más de 100 mutaciones diferentes3. El gen KRIT1, detectado en nuestras 2 familias, es el que se encuentra más frecuentemente mutado en los pacientes con lesiones cutáneas4,5. Se desconoce el mecanismo etiopatogénico, si bien se ha visto que las 3 proteínas que codifican los genes responsables (KRIT1, MGC4607 y PDCD10) están implicadas en la angiogénesis y en la remodelación vascular6.

En la CCM las lesiones cerebrales pueden permanecer asintomáticas hasta en un 40% de los pacientes7. Las manifestaciones clínicas incluyen crisis epilépticas, cefaleas o déficits neurológicos focales, bien por hemorragias, bien por compresión de estructuras vecinas. El diagnóstico se realiza mediante técnicas de imagen, siendo de elección la RM7. No existen protocolos ni guías de actuación acerca de la monitorización y el seguimiento de estos pacientes.

En 2009, Sirvente et al. presentaron la serie más larga, con 417 pacientes con CCM, donde observaron una prevalencia de afectación cutánea del 9% de los pacientes4. Los autores describen 3 tipos de afectación cutánea vascular: malformación hiperqueratótica capilar-venosa, que es la más específica y frecuente (39%), malformación capilar (34%) y malformación venosa (21%). Dentro de las malformaciones capilares describen 2 tipos: malformación capilar mancha en vino de Oporto y malformación capilar «punctata», siendo esta última la más frecuente4. En la mayoría de los pacientes de esta serie las lesiones cutáneas vasculares fueron únicas, por lo que la sospecha clínica puede ser difícil si no hay antecedentes familiares de la enfermedad.

En conclusión, presentamos 2 familias con CCM y afectación cutánea. En nuestro primer paciente las lesiones vasculares eran múltiples y variadas, mientras que en el segundo la lesión era única, en forma de angioqueratoma.

Ante la presencia de estas lesiones vasculares cutáneas, especialmente si son múltiples o en pacientes pediátricos, es importante realizar una buena anamnesis dirigida a detectar antecedentes de lesiones cutáneas o cerebrales en los familiares y valorar realizar una RM cerebral o estudio molecular. La realización de estudios complementarios permitirá detectar precozmente las lesiones en el sistema nervioso central para planificar la estrategia terapéutica y la rápida atención del paciente ante mínimos síntomas neurológicos.