Aunque la tasa de márgenes quirúrgicos positivos en tumores cutáneos es baja1, la posibilidad de recidivas siempre es un final no deseado que se busca reducir al máximo. Así, se han examinado diferentes factores que podrían influir en la recidiva tumoral, como por ejemplo la variante de carcinoma2, el tamaño tumoral o su localización3, e incluso el tipo de informe anatomopatológico emitido1.
Los carcinomas basocelulares parcialmente extirpados tienen una probabilidad de recidiva del 17% cuando solo son los márgenes laterales los afectados, elevándose al 33% cuando se afectan los márgenes profundos4. Por tanto, es importante delimitar qué bordes están afectados, ya que esto puede influir en la decisión de reintervenir quirúrgicamente o solo vigilar periódicamente5.
En la extirpación de lesiones tumorales cutáneas la evaluación histopatológica de los bordes quirúrgicos es crucial para evitar recidivas. Para ello, el borde quirúrgico suele ser marcado con tinta y la pieza orientada para proporcionar información sobre la positividad de los diferentes márgenes.
A grandes rasgos, los márgenes suelen catalogarse en lateral y profundo. Sin embargo, una distinción nítida entre margen lateral y profundo sería factible si las piezas estuvieran cortadas en ángulo recto, tal y como muestra la figura 1A. Obviamente, ese no es el caso en la medicina cotidiana, donde las piezas son extirpadas con un margen de angulación variable (fig. 1B). En este caso, siempre está claro que L1 es un margen lateral y que D es un margen profundo. pero… ¿cómo considerar a L2 y L3? ¿Como márgenes laterales o como márgenes profundos (D2 y D3)? A veces sucede que un tumor ha sido extirpado contactando focalmente con un borde de un área ambigua entre borde lateral y borde profundo (fig. 1C).
A)Si las piezas fueran extirpadas con ángulos rectos, entonces la distinción entre bordes laterales y profundos sería nítida y sin problemas. De igual manera sería fácil distinguir entre borde lateral afecto (arriba, L) y borde profundo afecto (abajo, D). B)Las piezas extirpadas suelen tienen un margen lateral que se angula para confluir con el margen profundo. El punto exacto en el que un margen lateral pasa a ser profundo es controvertido. Así, L1 parece un borde lateral claro y D parece un borde profundo claro, pero ¿deberíamos indentificar a L2 y L3 como bordes laterales o como bordes profundos (D2, D3)? C)El margen afecto en esta biopsia es difícil de definir como lateral solo, profundo solo o una combinación de ambos.
En este sentido es importante conocer el mensaje que la anatomía patológica está mandando al dermatólogo: un margen lateral positivo es una indicación de ampliar fundamentalmente en sentido lateral. Por el contrario, un margen profundo positivo será una indicación para profundizar en la nueva ampliación (fig. 2A).
A)Un informe con margen lateral positivo (L) propiciará una ampliación en sentido lateral. Por el contrario, un informe con borde profundo positivo (D) favorecerá una ampliación en profundidad de los márgenes. B)En el nuevo modelo se consideran márgenes laterales a los de angulación superior a 45° (rojo). Por debajo de dicha angulación el borde será considerado profundo (azul). C)Según el nuevo modelo, D1 y D2 son considerados márgenes profundos. Al ser D1 positivo, esta pieza sería informada como márgenes lateral y profundo positivos. Si D1 hubiese sido considerado margen lateral, una ampliación únicamente en sentido lateral sería insuficiente.
Un modelo alternativo en la evaluación de piezas quirúrgicas consiste en la división artificial entre borde lateral y profundo a nivel del ángulo de inflexión en el cual el plano biópsico pase de tener más de 45° a menos de 45° (fig. 2B).
La figura 2C muestra la repercusión de este enfoque en un ejemplo de intervención con requerimiento de ampliación de márgenes. Según el nuevo modelo, L es considerado margen lateral, mientras que D1 y D2 son considerados márgenes profundos. Si D1 fuese considerado por el contrario como margen lateral positivo y se enfatizase la ampliación del margen lateral, esta podría no ser suficiente.
Ejemplos prácticosEn la figura 3A se muestra la extirpación de un carcinoma basocelular nodular. El ángulo del bisturí ha sido bastante verticalizado en los laterales. Se demarcan perfectamente los bordes lateral (rojo) del profundo (azul). El carcinoma no afecta al borde, aunque queda próximo al borde lateral.
A)Extirpación de carcinoma basocelular nodular con márgenes laterales (rojo) y profundo (azul). B)Esta extirpación de carcinoma basocelular demuestra que la angulación pronunciada del bisturí puede hacer que un margen pase a ser considerado de «lateral» (L) a «profundo» (D). C)Esta extirpación de un carcinoma basocelular infiltrativo demuestra dos puntos en los que el tumor se acerca al borde de resección (estrellas). En uno está muy cerca (estrella roja) y ha sido considerado como borde lateral. En otro (borde profundo, estrella azul) el tumor contacta con la tinta de marcaje.
La figura 3B, por el contrario, muestra cómo una extirpación más angulada puede tener como resultado que uno de los laterales de la pieza sea considerado como borde profundo (azul). Aunque el carcinoma hubiera contactado con la parte lateral marcada en azul, la consigna hubiera sido «borde profundo afecto» y la actuación correcta hubiera ido orientada en la ampliación en ese sentido.
Por último, la figura 3C muestra la extirpación de un carcinoma basocelular infiltrativo. El carcinoma queda muy próximo al borde lateral (estrella roja) pero contacta puntualmente con la tinta de marcaje en el borde azul que hemos considerado como profundo (estrella azul).
En conclusión, este sistema pone de relieve que la angulación de la primera extirpación nos indica dónde pueden haber quedado los restos tumorales con mayor probabilidad ante un margen positivo y facilita la comprensión entre clínico y patólogo para un mejor manejo de las piezas de extirpación con márgenes positivos.
ConclusiónCuando un dermatólogo se encuentra con un carcinoma basocelular cuyos bordes laterales están afectos, puede decidir vigilar periódicamente al paciente sin reintervenir, mientras que cuando es el borde profundo el afecto, todas las guías y protocolos aconsejan ampliar márgenes quirúrgicamente.
El nuevo modelo aquí discutido delimita mejor los pacientes que deben ser reintervenidos quirúrgicamente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
