El melanoma maligno cutáneo es uno de los tumores cuyas tasas de incidencia y mortalidad han aumentado más rápidamente en las últimas décadas en nuestro país1. El diagnóstico precoz del melanoma es un objetivo clave, debido al potencial maligno del tumor y a la ausencia de tratamientos eficaces en la enfermedad avanzada2.

El clínico es capaz de diagnosticar correctamente el 65-80% de los melanomas basándose en la regla ABCD3. Sin embargo, algunos melanomas se manifiestan de forma clínicamente inocente y pueden pasar desapercibidos a los ojos del experto.

La dermatoscopia o microscopía de epiluminiscencia es una sencilla técnica de microscopía in vivo que nos permite visualizar estructuras submicroscópicas no apreciables a simple vista. La dermatoscopia es capaz de mejorar la precisión diagnóstica del melanoma entre un 5-30 % sobre la inspección clínica. Este hecho ha sido confirmado en recientes publicaciones de la literatura basada en la evidencia incluyendo un metaanálisis4,5.

El examen dermoscópico se basa en la identificación de colores y estructuras que muestran una asombrosa correlación histológica6. El Grupo de Consenso en Dermatoscopia ha estandarizardo recientemente la terminología y diseñado un método de diagnóstico dermoscópico en dos pasos que permite discernir, en primer lugar, si una lesión pigmentada es melanocítica o no, en base a la presencia o ausencia de criterios específicos y, en segundo lugar, la naturaleza benigna o maligna de la misma7. Se ha estudiado la validez de cuatro algoritmos de diagnóstico diferencial para las lesiones melanocitarias (análisis de patrones8, lista de los 7 puntos9, método de Menzies10, regla ABCD11). El análisis de patrones propuesto por Pehamberger en 19878 es el sistema de diagnóstico más completo y el que ofrece un mayor rendimiento diagnóstico según los resultados del trabajo de consenso vía Internet7.

En el presente trabajo, estudiamos los patrones dermoscópicos de una serie de melanomas cutáneos primarios y valoramos las aportaciones de la dermatoscopia al estudio clínico e histológico convencional del melanoma.

Estudio trasversal de 45 melanomas primarios cutáneos diagnosticados consecutivamente durante el período de agosto de 2004 a diciembre de 2005 en la Unidad de Dermatología del Hospital Costa del Sol. El diagnóstico preoperatorio se estableció en base a criterios clínicos (regla ABCD) y dermoscópicos, utilizando el procedimiento de diagnóstico en dos pasos estandarizado en la Reunión de Consenso en Dermatoscopia vía Internet (fig. 1). Todos los melanomas fueron confirmados histológicamente.

Figura 1.

Algoritmo de diagnóstico dermatoscópico en 2 etapas.

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Se estudian las características clínicas (edad, sexo, localización, tamaño y elevación), histológicas (tipo anatomoclínico, índice de Breslow, nivel de Clark, regresión, ulceración y nevus) y dermoscópicas de los melanomas.

Se analizaron las imágenes demoscópicas de todos los melanomas primarios obtenidas en el momento de la consulta mediante el sistema Dermlite photo (magnificación 10x). Hemos evaluado la presencia o ausencia de patrones dermoscópicos globales y locales definidos en la Reunión de Consenso en Dermatoscopia vía Internet (tabla 1)7.

Para el análisis estadístico se calcularon las frecuencias absolutas y relativas de las diferentes variables clinicopatológicas y dermoscópicas.

Se han estudiado las características dermoscópicas de una serie consecutiva de 45 melanomas cutáneos primarios de los que las dos terceras partes de los casos correspondían a melanomas finos y el 50 % a melanomas in situ. El análisis de patrones permitió la identificación de hallazgos dermoscópicos (globales o locales) específicos de melanoma en el 93 % de las lesiones, permitiendo un diagnóstico de precisión en un 20 % superior al diagnóstico clínico.

Respecto a las características dermoscópicas globales, el patrón multicomponente fue la forma de presentación más constante en el 71 % de los casos (fig. 2). El patrón multicomponente se define por la presencia de tres o más estructuras dermoscópicas diferentes y es específico de melanoma8. Ocasionalmente se observaron otros patrones como el reticular, globular u homogéneo. El 7 % de los melanomas no expresaron hallazgos dermoscópicos específicos (fig. 3). Este porcentaje es similar al descrito por Menzies en su serie (8% de melanomas)10. Por este motivo, se recomienda extirpar toda lesión de patrón inespecífico, particularmente si la historia clínica es sugestiva (prurito, sangrado o cambio de aspecto), pues puede tratarse de un melanoma.

Figura 2.

Se muestran dos melanomas de patrón multicomponente. A. Melanoma de extensión superficial 0,5 mm Breslow. Presenta manchas de pigmento de diferente coloración, puntos y glóbulos irregulares en periferia (flechas) y velo azul gris central. Pueden identificarse áreas de regresión gris y blanca (cuadrado), y estructuras vasculares atípicas (óvalo). B. Melanoma de extensión superficial de 0,8 mm de Breslow. Detaca la presencia de una mancha de pigmento homogéneo central con áreas de velo azul gris, y en la periferia la existencia de un retículo pigmentado prominente (flecha), glóbulos irregulares (óvalo) y pseudópodos (cículo).

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Figura 3.

Se muestran tres lesiones de patrón inespecífico en los que la asimetría, la presencia de vascularización atípica y los restos de pigmento melánico orientan al diagnóstico de melanoma. A. Melanoma de extensión superficial 0,7 mm de Breslow. B. Melanoma nodular amelanótico de 1,5 de Breslow. C. Melanoma in situ.

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Las características dermoscópicas locales fueron asimismo muy significativas. El 57 % de los melanomas mostraron un retículo pigmentado atípico. El retículo pigmentado consiste en una malla de líneas marrones o negras que traduce una hiperplasia de melanocitos a nivel de la red de crestas epidérmicas6. Se describe en los nevus melanocíticos y en el melanoma, pero mientras que en los primeros el retículo es fino y regular, adelgazándose en la periferia, en el melanoma tiende a ser grueso e irregular y a menudo con terminación abrupta.

Hemos descrito puntos y glóbulos irregulares en el 68 y 62 %, respectivamente, de los melanomas. Los puntos y glóbulos son estructuras redondeadas de color marrón o negra de tamaño variable (puntos inferiores a 0,1 mm, glóbulos superiores a 0,1 mm), que se asocian a la presencia de nidos o tecas de melanocitos6. En los nevus melanocíticos maduros adoptan una disposición central, pero pueden hallarse en la periferia en los nevus junturales activos. Sin embargo, la presencia de puntos y glóbulos irregulares en los márgenes de una lesión melanocitaria es sugestiva de melanoma9.

Las proyecciones irregulares constituyen un hallazgo poco frecuente pero muy específico de melanoma9,12. En el 20 % de nuestros melanomas observamos la presencia de estructuras lineales de color marrón o negro, con una terminación fina (proyecciones radiales) o bulbosa (pseudópodos), localizadas en la periferia. Estas estructuras se corresponden histológicamente con nidos o tecas de melanocitos paralelos a la superficie6. Las proyecciones regulares son características de los nevus de Reed/Spitz con patrón en estallido de estrellas; en cambio las proyecciones irregulares y asimétricas son propias del melanoma.

Uno de los hallazgos dermoscópicos más constantes fueron las manchas de pigmento irregulares (únicas o múltiples, pero siempre asimétricas) que se evidenciaron en el 84% de los melanomas. Hemos incluido dentro de este criterio las áreas de pigmentación homogénea sin estructura de diferente color (negro, marrón o azul). Las manchas de pigmento representan acumulación de melanina en la capa córnea (color negro), epidermis (color marrón) o dermis (color azul)6. En los nevus junturales no es infrecuente la presencia de una mancha de pigmento central (lamela negra); en cambio en los nevus displásicos, y especialmente en el melanoma, las manchas de pigmento suelen ser múltiples e irregulares9.

Hemos identificado velo azul-gris en el 42 % de nuestros melanomas. El velo azul gris se define como un área de pigmentación grisácea con apariencia de vidrio esmerilado. Es un hallazgo muy característico del melanoma, pero también se describe en lesiones no melanocíticas como el carcinoma basocelular8. Histológicamente se corresponde con agregados de células pigmentadas en la dermis en combinación con hiperortoqueratosis13. En lesiones palpables suele señalar la parte más gruesa del tumor; sin embargo, en lesiones planas puede evidenciarse velo en las áreas de regresión tumoral debido a la confluencia de puntos azul-gris cuando se estudia la lesión a baja magnificación6.

La hipopigmentación fue un rasgo constante, que se observó en el 86% de nuestros melanomas. La hipopigmentación multifocal e irregular es propia del melanoma, pero también puede presentarse en los nevus displásicos13. En nuestro trabajo encontramos ocasionalmente áreas hipopigmentas focales y excéntricas, y más frecuentemente múltiples y mezcladas de forma aleatoria con otras estructuras pigmentadas. La hipopigmentación fue el hallazgo dominante en las lesiones de patrón inespecífico.

Las estructuras de regresión (punteado azul-gris y/o cicatriz estrellada) pueden observarse en lesiones melanocíticas o no melanocíticas benignas o malignas; sin embargo, la presencia de regresión en una lesión melanocítica es sugestiva de melanoma9. Hemos hallado estructuras de regresión en el 80% de los melanomas. Las estructuras de regresión más comunes fueron los puntos azul gris correspondientes a melanofagia, asociados o no a áreas de regresión blanca (fibrosis cicatricial). En el 20 % de los casos, las estructuras de regresión ocupaban más del 50 % de la lesión, y fue en estos melanomas donde la correlación con la regresión histológica fue mayor. Los cortes histológicos podrían subestimar el porcentaje de regresión tumoral, aunque desconocemos la repercusión pronóstica del hallazgo. Por otro lado, la regresión constituye un importante factor de confusión en el estudio histológico de las lesiones pigmentadas, por lo que su identificación en el estudio dermoscópico debe ser comunicada al patólogo para un correcto abordaje diagnóstico14,15. Además, recomendamos en estos casos practicar una exéresis completa de la lesión, dado que las biopsias incisionales pueden tener baja rentabilidad diagnóstica.

La vascularización fue una característica llamativa de los melanomas de nuestra serie. Se han descrito diversos patrones vasculares específicos de melanoma16. En nuestra serie, hubo eritema en el 64% de los melanomas y se observaron estructuras vasculares atípicas (vasos lineales irregulares, puntiformes o polimorfos) en el 35 % de los casos.

La presencia de vascularización atípica fue un hallazgo significativo en tres melanomas hipoamelanóticos. El patrón vascular puede ser clave en la identificación de algunos melanomas amelanóticos17,18, por ser en ocasiones el único parámetro valorable desde un punto de vista dermoscópico.

En nuestra experiencia, un rasgo arquitectural global, la asimetría y algunos hallazgos dermoscópicos locales (retículo pigmentado atípico, glóbulos excéntricos y manchas irregulares de pigmentación homogénea) fueron de gran utilidad en el diagnóstico de melanomas de pequeño tamaño y clínicamente poco expresivos (fig. 4). Asimismo, en melanomas de patrón dermoscópico inespecífico, algunos detalles como la presencia de vasos atípicos y restos de pigmento melánico fueron reveladores.

Figura 4.

La figura muestra dos casos de melanoma poco expresivos clínicamente, con hallazgos dermoscópicos relevantes para el diagóstico. A. Melanoma in situ que presenta un patrón globular atípico sugestivo de melanoma. B. Melanoma in situ que muestra asimetría, zonas de retículo pigmentado irregular y glógulos de distribución irregular junto a áreas de fibrosis cicatricial.

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Por último, las lesiones acras mostraron hallazgos dermoscópicos distintivos:

En la cara, la riqueza de folículos pilosebáceos y el aplanamiento de la red de crestas determinan que las lesiones pigmentadas adopten una configuración denominada pseudorretículo pigmentado. Los dos casos de léntigo maligno faciales de nuestra serie mostraron un pseudorretículo con oclusión asimétrica de los orificios foliculares, presencia de estructuras granulares anulares y áreas romboidales (fig. 5). Estos signos han sido considerados característicos del melanoma léntigo maligno en su fase más incipiente19–22. La biopsia selectiva de las áreas romboidales permitió el diagnóstico de uno de nuestros casos tras múltiples biopsias a ciegas no concluyentes.

Figura 5.

Las imágenes corresponden a dos melanomas tipo léntigo maligno de la cara. A. Lesión pigmentada facial que muestra un pseudorretículo pigmentado con presencia de puntos y glóbulos de color gris pizarra, conformando imágenes granulares en anillo. B. Lesión facial en la que se observa un pseudorretículo pigmentado con presencia de estructuras romboidales. Estos hallazgos son específicos del melanoma léntigo maligno facial en fases iniciales de su evolución.

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En palmas y plantas, la pigmentación se dispone siguiendo los dermatoglifos y se han descrito diversos patrones lineales para las lesiones melanocíticas de la piel lampiña. El patrón paralelo del surco y su variante en celosía se asocian a lesiones benignas, el patrón paralelo de la cresta es específico de melanoma y el patrón fibrilar, aunque se ha descrito en ambas categorías, es excepcional en el melanoma23. De las dos lesiones plantares incluidas en nuestro estudio, una de ellas mostró un patrón de la cresta en la periferia, coincidiendo con el componente in situ del tumor. La otra presentó un patrón fibrilar (fig. 6).

Figura 6.

A. Melanoma lentiginoso acral de 8 mm de Breslow. Detalle de la periferia de la lesión que muestra un patrón de la cresta característico de los melanomas en estas localizaciones. B. Melanoma in situ acral. Se aprecia una lesión hipomelanótica asimétrica que exhibe un patrón fibrilar.

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En resumen, el 93 % de los melanomas de nuestra serie pudieron ser identificados gracias a la presencia de patrones dermoscópicos específicos, incluso en las lesiones más incipientes biológicamente (melanomas in situ). Sin embargo, la dermatoscopia presenta limitaciones en el reconocimiento de melanomas hipo-amelanóticos24. En el presente trabajo hemos descrito un 7% de melanomas sin hallazgos, aunque estimamos que este porcentaje es superior, dado que no hemos incluido en el estudio aquellos melanomas extirpados sin sospecha clínica a los que no se les practicó un examen dermoscópico. En estos casos, la historia clínica y algunos detalles dermoscópicos pueden resultar reveladores.

En conclusión, el análisis dermoscópico confiere al clínico nuevos criterios que mejoran el diagnóstico de precisión del melanoma maligno y ayudan a la detección precoz del mismo. La dermatoscopia ofrece una visión de la superficie del tumor en su totalidad y aporta una información complementaria a la histología, poniendo de manifiesto hallazgos que podrían pasar desapercibidos en los cortes histológicos convencionales.

Agradecemos a los doctores Susana Puig y Joseph Malvehy la lectura crítica del artículo, así como las enriquecedoras aportaciones realizadas.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.