El fototest es la exposición de un área de la piel a una dosis conocida de luz del espectro UV o visible, seguida de la observación, el registro y la interpretación de la respuesta de la zona irradiada (eritema, habón o pigmentación) en un tiempo preestablecido (por lo general, 24h).

Mediante el empleo de dosis progresivas de radiación lumínica podemos establecer el umbral a partir del cual se desencadenan las distintas respuestas biológicas: la dosis eritematosa mínima (DEM), la dosis urticariana mínima (DUM), la pigmentación inmediata o la dosis mínima de bronceado. Estos 2 últimos son 2 parámetros poco empleados en la práctica clínica, pero tienen aplicaciones a nivel experimental o para la determinación del factor de protección solar de los filtros solares.

Tiene diversas aplicaciones clínicas:

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  Diagnósticas: para confirmar la urticaria solar (US) o la presencia de fotosensibilidad (umbral de respuesta a la luz disminuido) en algunas fotodermatosis idiopáticas como la dermatitis crónica actínica (DCA), la fototoxicidad sistémica. También puede ayudar a caracterizar algunas fotodermatosis secundarias endógenas, como la protoporfiria eritropoyética o las formas fotosensibles del lupus eritematoso (túmido y subagudo).

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  Terapéuticas: para calcular la dosis de inicio en las distintas modalidades de fototerapia usadas para la desensibilización de las fotodermatosis (el 30-70% de la DEM).

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  Pronósticas o de control de respuesta: el fototest realizado en distintos momentos de la evolución puede servir para monitorizar la respuesta a los tratamientos empleados en las fotodermatosis; por ejemplo, puede determinar cambios en la fotosensibilidad de la US tras el inicio del tratamiento con fototerapia o inmunomoduladores.

Idealmente debe realizarse en zonas generalmente no expuestas al sol. El Grupo Español de Fotobiología (GEF) ha establecido la zona lumboglútea como electiva para realizar el fototest, aunque otros autores aceptan la cara volar del brazo o el antebrazo, o el abdomen. Los antihistamínicos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben ser retirados al menos 2 días antes de la prueba; los corticoides, los psoralenos, la clorpromazina y las dosis altas de vitaminas, la semana previa; y la cloroquina y los inmunosupresores, al menos un mes antes del fototest.

La DEM para una determinada radiación del espectro ultravioleta es la dosis de radiación (enJ/cm2) mínima que se necesita para producir un eritema (fig. 1). Puesto que la radiación UVB es la responsable del eritema, y siempre que no se especifique lo contrario, la DEM es la reacción eritematosa a UVB. Las alteraciones clínicas de la piel inducidas por la radiación UVA se consideran reacciones anómalas a UVA. El eritema se valora generalmente con una exploración visual, pero cuando los márgenes son imprecisos o difusos pueden ser necesarios sistemas cuantitativos más objetivos, como el láser doppler de perfusión1.

Figura 1.

Fototest. Dosis eritematosa mínima a UVB.

Respuesta eritematosa. DEM obtenida mediante una lámpara fluorescente con 5 spots y un filtro que permite determinar la dosis de exposición según el tiempo de contacto con la piel (Gigatest UVB, Medisun, Francia).

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Debido a que casi el 100% de la radiación efectiva de producción de eritema es UVB, se emplean comúnmente lámparas fluorescentes de UVB de banda ancha. No obstante, a pesar de su fácil manejo, estabilidad de emisión y bajo coste, la calidad espectral de dichas lámparas poco tiene que ver con la irradiancia solar incidente en la superficie de la tierra, por lo que el mejor sistema empleado para dicho test son los simuladores solares, ya que bajo una buena selección de filtros de interferencia lumínicos se puede llegar a una muy aproximada simulación solar. El uso de este tipo de filtros de interferencia permite conocer también el efecto eritematógeno del UVA solar seleccionando filtros que corten longitudes de onda por debajo de 315-320nm. Los bancos de lámparas fluorescentes que emiten UVA generalmente no tienen la irradiancia suficiente para provocar eritema (salvo que el paciente tenga una clara disminución del umbral a esta parte del espectro, como pasa en algunas reacciones fototóxicas), por lo que se recomienda valorar la fotosensibilidad a UVA mediante el uso de monocromadores, siempre que se disponga de ellos. Hay que recordar que cualquier reacción de la piel a cualquier fuente de luz visible es siempre patológica.

La DUM es la dosis de radiación mínima que se necesita para producir un habón localizado exclusiva o principalmente en la zona irradiada. Debe referirse al espectro de acción (EA): UVB, UVA, luz visible, infrarroja, o una combinación de ellas (fig. 2). Las fuentes de luz visible o luz infrarroja no permiten medir la dosis de irradiación en J/cm2. A diferencia de lo que sucede para medir la DEM, la respuesta suele aparecer a los pocos minutos de la exposición y desaparecer entre 30 y 90min tras el cese de la misma. Existen respuestas retardadas (a veces de varias horas) como consecuencia de la existencia de espectros de inhibición.

Figura 2.

Dosis urticariana mínima en una urticaria solar.

Respuesta habonosa. DUM obtenida mediante una lámpara fluorescente con 5 spots y un filtro que permite determinar la dosis de exposición según el tiempo de contacto con la piel (Gigatest UVB, Medisun, Francia). (Fotografía cedida por el Dr. Diego de Argila. Hospital La Princesa, Madrid.)

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En sentido estricto, el fototest en la US es en realidad un test de fotoprovocación. Es difícil de estandarizar debido a una serie de variables individuales como son el fototipo, el grado de bronceado, la zona de provocación o factores alimentarios (como ciertos colorantes). Para determinar el EA, el European Dermatology Forum recomienda usar un simulador solar o un monocromador para la exposición de 3 zonas diferentes de los glúteos a 6J/cm2 de UVA, a 60mJ/cm2 de UVB y a un proyector de diapositivas durante 10min. Se ha establecido una escala de 6 puntos para graduar la respuesta: 0: no reacción; (+): solo eritema perceptible (correspondería a la DUM);+: eritema localizado en las zonas irradiadas; ++: eritema más allá del área irradiada; +++: habón en alguna parte de la zona irradiada; ++++: habón en toda la zona irradiada. La exposición a dosis crecientes de UV permite determinar la DUM.

Es la exposición repetida de un área de la piel a una dosis preestablecida de una banda más o menos estrecha del espectro electromagnético con objeto de reproducir las lesiones clinicopatológicas del proceso que se desea estudiar. Debe realizarse en zonas generalmente no fotoexpuestas y en un área más grande que la del fototest (preferiblemente 5×8cm), pues las respuestas a veces son papulosas y dispersas y podrían infravalorarse si se radiaran campos más pequeños.

Para la fotoprovocación de la erupción polimorfa lumínica (EPL) se ha propuesto un protocolo de irradiación durante 3 días seguidos de un área de 5×8cm de piel previamente expuesta con fuentes policromáticas de UVA a dosis de 60-100J/cm2 (fig. 3) y de UVB a dosis de 1,5 veces la DEM UVB, realizando lecturas a las 24 y 72h2. Otros autores consiguen fotoprovocar en el brazo con dosis inferiores de UVA (10-20J/cm2 durante 4 días) y UVB de banda estrecha (UVBBE) (0,4 y 0,8J/cm2, de 2 a 4 días) usando luces fluorescentes colocadas en un dispositivo cilíndrico en el que se introduce el miembro3. Es importante distinguir las lesiones provocadas del eritema cuando se radia con UVB. La mejor época para provocar las lesiones de EPL es el principio de la primavera, antes de las importantes exposiciones solares del verano.

Figura 3.

Fotoprovocación.

Fotoprovocación en la espalda de una EPL mediante dosis repetidas de UVA. (Fotografía cedida por el Dr. José Aguilera. Facultad de Medicina, Universidad de Málaga).

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Para la fotoprovocación de lesiones de DCA se recomienda la radiación durante 3 días seguidos de un área de 5×8cm de piel no expuesta al sol con fuentes de UVA (dosis de 0,5; 1; 5; 10; 20 y 30J/cm2) y de UVB (dosis de 0,5; 1; 1,5 veces la DEM UVB), realizando lecturas a las 24, 48, 72h, y a la semana2. Se recomienda hacer la fotoprovocación antes que la prueba del fotoparche. Sin embargo, el fototest en estos pacientes es generalmente muy elocuente; las DEM son muy bajas, y las reacciones anómalas a la radiación UVA, la norma, por lo que a menudo no es necesario realizar la fotoprovocación para establecer el diagnóstico.

Los resultados de la fotoprovocación varían ampliamente según las series, lo que, unido a lo laborioso y prolongado de la prueba, hace que tenga una utilidad práctica limitada. Puede ser útil en los casos de EPL con una historia clínica confusa, o en las formas fotosensibles de lupus eritematoso4.

La prueba del fotoparche se realiza cuando la historia clínica y la exploración física sugieren un cuadro clínico de fotosensibilidad en el que pueden estar implicadas diversas sustancias químicas exógenas. Es una técnica indicada en el diagnóstico de la dermatitis de contacto fotoalérgica, y en la evaluación de algunas fotodermatosis idiopáticas (como la DCA) o inexplicables por la historia clínica.

Es, por lo general, compartida por las unidades de fotobiología y de contacto5. El fotoparche se ha realizado en diferentes centros con diferencias significativas en la metodología, incluyendo las clases de alérgenos utilizados, el vehículo, la concentración, el tiempo de oclusión, la dosis y el tipo de irradiación, el periodo de lectura, y la interpretación de los resultados. Un grupo de dermatólogos y fotobiólogos europeos se reunió para estandarizar la mayoría de estos parámetros y facilitar la comparación de los resultados en diferentes centros5. Sin embargo, la composición y modificación de los alérgenos en las diferentes series de fotoalérgenos depende de la zona geográfica y de la presencia de los mismos en un periodo de tiempo determinado. En los últimos años se han publicado varias series de fotoparche para establecer su frecuencia y observar cuáles son los alérgenos responsables de la fotoalergia6–12.

El GEF publicó los resultados de un estudio de fotoalérgenos y acordó incluir en la próxima serie de fotoparche la mayoría de los AINE y filtros solares comercializados en España13. En un estudio múticéntrico europeo se confirmó que la batería europea de fotoalérgenos deberá contener filtros solares y AINE14.

Actualmente la técnica se realiza mediante la aplicación oclusiva de las series descritas de alérgenos, por duplicado, durante 2 días, habitualmente en la parte superior de la espalda, al lado de la columna vertebral, en varios soportes. A las 48h (D2) las series de parches se levantan y se anota cualquier reacción cutánea. Posteriormente se cubre con material opaco una de las series duplicadas, y la otra se irradia con 5J/cm2 de UVA, medida con un radiómetro. En los pacientes con DCA puede ser necesario irradiar con dosis suberitematógena de UVA para evitar la confusión con reacciones anómalas a UVA. Tras confirmar las reacciones cutáneas después de la irradiación, se realiza otra lectura en D4 (2 días después de la irradiación) y se valoran las reacciones de acuerdo con la escala consensuada por el Grupo de Investigación Internacional de Dermatitis de Contacto (tabla 1). En caso de duda en la lectura en D4, se realizará otra adicional en D715.

El tipo de lámpara utilizado, el tiempo de oclusión y la dosis de irradiación son parámetros importantes que hay que tener en cuenta al realizar el fotoparche. Se ha confirmado que el tipo de lámpara utilizado para la irradiación puede afectar los resultados8. La fuente ideal de luz debe emitir un espectro continuo de radiación UVA (320 a 400nm) con suficiente irradiancia para generar de 5 a 10J/cm2 en un tiempo razonable (de pocos minutos)16. En un estudio se analizaron 3 aparatos diferentes con espectro de emisión distintos utilizados en la prueba del fotoparche. Se demostró que el aparato que emitía radiación UVA de amplio espectro era el más sensible17. Se ha confirmado en un trabajo posterior que con la irradiación con UVA se obtienen más reacciones positivas15.

Tradicionalmente, en las unidades de eccema de contacto el fotoparche se irradiaba 2 días después de la aplicación oclusiva, mientras que en las unidades de fotobiología la irradiación se realizaba 24h después. Se ha demostrado que la técnica de irradiación de los alérgenos 2 días después de la aplicación oclusiva es más sensible para detectar la fotoalergia18.

La dosis de irradiación en la mayoría de los estudios varía entre 1 y 10J/cm2. En algunos trabajos19,20 se ha recomendado una dosis de 5J/cm2 para realizar el fotoparche. En 2004 el GEF acordó seguir las recomendaciones del European Task Force for fotopatch test irradiando con 5J/cm213. En el trabajo recientemente publicado por Kerr14, se ha irradiado con 5 y 2,5J/cm2, obteniéndose un porcentaje de resultados mucho más alto con la primera opción, por lo que si no hay contraindicación, 5J/cm2 debería ser la dosis elegida.

La concentración óptima para realizar el fotoparche con los filtros solares se ha consensuado en los últimos años. Actualmente la mayoría se parchean al 10% en vaselina. La benzofenona-4 no debe parchearse a una concentración superior al 2% en vaselina por los falsos positivos que puede provocar21. Sin embargo, los estudios realizados con filtros solares22,23 han demostrado que la mayoría de las reacciones cutáneas están producidas por los efectos irritativos de los filtros y sus excipientes.

Las respuestas esperables a los estudios fotobiológicos de las diversas fotodermatosis idiopáticas se resumen en la tabla 2.

Las reacciones fototóxicas se diagnostican mediante la realización del fototest durante el uso del agente sospechoso y después de haberlo suspendido. La normalización de una DEM disminuida al suspender el fármaco sospechoso confirma la fototoxicidad debida al mismo y permite identificar el agente responsable en pacientes polimedicados. Debe realizarse en una zona sin lesiones (no fotoexpuesta). Clásicamente se presenta como una fotosensibilidad muy reducida a UVA (y, mucho menos frecuente, a UVB) durante la toma de la medicación, y que se normaliza días después de la suspensión de la misma.

Las reacciones fototóxicas y fotoalérgicas deben estudiarse mediante la prueba del fotoparche (fig. 4). Las reacciones a esta prueba deben ser interpretadas de acuerdo con el siguiente esquema8,10:

• 1.

  Fotoalergia de contacto, cuando el alérgeno del lado irradiado es positivo y el otro no muestra ninguna reacción.

• 2.

  Alergia de contacto, cuando el alérgeno es positivo en el lado irradiado y en el no irradiado.

• 3.

  Negativo, cuando no se produce ninguna reacción en ningún lado.

• 4.

  Alergia de contacto fotoincrementada, cuando la reacción cutánea es más intensa en el lado irradiado.

• 5.

  Alergia de contacto fotoinhibida, cuando la reacción cutánea es menos intensa en el lado irradiado.

• 6.

  Reacción irritativa, cuando la morfología y el patrón evolutivo son característicos de la irritación.

Figura 4.

Prueba del fotoparche.

Batería de filtros solares y componentes de la mezcla de fragancias i. Fotoeccema alérgico de contacto por AINE: fotoparche positivo al ketoprofeno. La reacción al octocrilene (batería de filtros solares) en la zona del parche es probablemente irritativa y la negatividad en la zona del fotoparche podría explicarse por un posible efecto inhibidor de UVA.

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En un intento por diferenciar la respuesta fotoalérgica de la fototóxica se han descrito 4 patrones morfológicos en el fotoparche: una respuesta típica «in crescendo» de fotoalergia, una respuesta «in decrescendo» con positividad inmediata de fototoxicidad, una respuesta «en meseta» y otra «combinada» con patrón inmediato y retardado de naturaleza desconocida53.

Finalmente, el aspecto clave del fotoparche es la determinación de la relevancia de las reacciones positivas en función de la historia clínica, la presencia del alérgeno y la existencia de una relación temporal entre la exposición UV y la aparición de la fotosensibilidad. En las décadas de los 60 y 70, las salicilanilidas halogenadas y los fenoles clorinados (fenticlor) utilizados como antibacterianos en jabones fueron los fotoalérgenos que con más frecuencia resultaban positivos. La fragancia musk ambrette fue retirada del mercado hace años, aunque puede ser importada de productos asiáticos54, y ser relevante en casos de fotoalergia de contacto.

Actualmente la frecuencia de las reacciones positivas en el fotoparche es baja5,13,53. Los filtros solares8 y los AINE9 están implicados en la mayoría de las dermatitis de contacto fotoalérgicas, seguidos de la mezcla de fragancias10, prometacina11 y algunas plantas48,55. En nuestro medio, el ketoprofeno ocupa el primer lugar en la lista de fotoalérgenos, seguido a distancia de la bencidamida y el etofenamato13. Además, la mezcla de fragancias no suele producir reacciones fotoalérgicas, sino de contacto. También en otros países es frecuente la fotoalergia por ketoprofeno, como en Bélgica56 y Suecia57, siendo consecuencia, al menos en parte, de los hábitos de prescripción y de la capacidad fotosensibilizante propia de la molécula58. Tiene reacción cruzada con la benzofenona-3, con el aldehído cinámico de la mezcla de fragancias, y con el fenofibrato56,57. En un estudio multicéntrico europeo publicado en 2012 se observa que el ketoprofeno, el etofenamato, el octocrileno y el butil metoxidibenzoilmetano son las sustancias químicas responsables de la mayoría de las fotoalergias de contacto14.

Se sabe que la exposición a pequeñas dosis de radiación UV induce un cierto grado de fotoprotección natural. La fotoadaptación o «skin hardening» es un fenómeno utilizado para el uso de la fototerapia preventiva en el manejo del paciente con una fotodermatosis o fotosensibilidad14,59. Su aplicación terapéutica está bien establecida en la EPL y en la US.

Su mecanismo es desconocido, pero se ha atribuido a un incremento de la síntesis de melanina, a un engrosamiento del estrato córneo, a una disminución del hipotético antígeno, o a una combinación de todos estos factores. Pero sin duda existe participación de mecanismos inmunológicos. Se ha demostrado que la radiación UV induce cambios en las células de Langerhans y otras células inflamatorias de la piel (linfocitos, macrófagos y neutrófilos).

Los estudios fotobiológicos son esenciales a la hora de establecer el grado de fotosensibilidad de cada paciente para poder determinar la dosis inicial y los incrementos de la fototerapia para inducir fototolerancia.

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del Comité de Experimentación Humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los sujetos incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.