En primer lugar felicitar a los autores del caso clínico «Carcinoma sebáceo extraocular», publicado en el número 103 de Actas Dermosifilográficas1. Creemos que se trata de 2 casos clínicos con muchos puntos de aprendizaje y que resalta el papel del dermatólogo como el primer especialista que puede detectar enfermedades graves. Nosotros hemos tenido una experiencia similar, y queremos añadir los detalles de los estudios moleculares y genéticos que están disponibles para estos casos.
Se trata un paciente de 47 años diagnosticado de un carcinoma sebáceo extraocular. Nos fue remitido para seguimiento, y durante el mismo se detectaron numerosos adenomas e hiperplasias sebáceas que fueron extirpadas al no poder descartar clínicamente datos de malignidad. En algunas de estas lesiones se manifestaron grados variables de displasia, por lo que se decidió realizar sobre estas muestras un estudio de inestabilidad de microsatélites que resultó positivo, en un primer cribado inmunohistoquímico. Con estos datos y ante la sospecha de un posible síndrome de Muir-Torre (SMT), se realizó una historia familiar oncológica detallada. En ella descubrimos la presencia de varios familiares de primer ysegundo grado fallecidos por carcinoma de colon y carcinoma urotelial.
El SMT es una enfermedad autosómica dominante hereditaria o espontánea con alta penetrancia; la padecen los pacientes heterocigotos para la mutación y comparte una base genética común con el cáncer de colon hereditario no polipósico (hMSH2)2. Se caracteriza por la presencia de múltiples tumores sebáceos: hiperplasia sebácea, adenoma sebáceo, epitelioma sebáceo, carcinoma sebáceo, queratoacantoma y diferentes neoplasias viscerales: colorrectal, gástrica, esofágica, de mama y genitourinaria2.
Se debe a un defecto en el ADN de las proteínas reparadoras del ADN (MMR). Las proteínas MMR fundamentalmente relacionados con el SMT son MSH2, MLH1 y MHS6; recientemente se han implicado también las proteínas MLH3 y PMS22. En nuestro hospital ante un caso sospechoso se realiza un estudio inmunohistoquímico para las proteínas MSH2, MSH6, MLH1 y PMS2. Si no se expresan, como ocurrió en este caso, el siguiente paso es hacer un estudio de inestabilidad para microstélites en ADN. En este paciente el estudio de inestabilidad de microsatélites (MSI) se realizó a través de la amplificación, mediante PCR, de un panel de 5 marcadores, BAT-25, BAT-26, NR-21, NR-24, MONO-27 más 2 marcadores de control, Penta C y Penta D.
Posteriormente se llevó acabo una reacción de PCR a través de cebadores específicos fluorescentes utilizando el kit comercial MSI análisis System (versión 1.2) de Promega y el análisis de fragmentos se realizó mediante un secuenciador 3730 ABI Prism y su software específico. El resultado de estos fue: alta inestabilidad (MSI-H). Concretamente se observó inestabilidad en los marcadores NR-21, BAT-25, BAT-26 y MONO-27. El siguiente paso fue realizar una extracción automática de ADN de las muestras del tumor, secuenciación del exón 10 del gen MSH-2 y electroforesis y análisis de secuenciación (ABI3730; SeqScape v 2.5), resultando el análisis molecular directo de la mutación c.1544_1548delCAGTG del exón 10 del gen MSH2 positivo. La sensibilidad de esta técnica es del 99,9%. Este test se realizó asimismo en una muestra de sangre periférica del paciente, donde también se encontró la alteración. Posteriormente, en la sangre periférica de sus familiares de primer grado (3 hermanos y 2 hijos), el resultado fue también positivo para la mutación 1544_1548delCAGTG del exón 10 del gen MSH2 en uno de sus 3 hermanos y en uno de sus 2 hijos.
Con estos resultados todos los portadores de la mutación se incluyeron en el programa de screening de alto riesgo de adenocarcinoma de colon, cáncer urotelial y las mujeres siguen revisiones ginecológicas exhaustivas. Durante los 2 años siguientes nuestro paciente-caso ha presentado múltiples adenomas tubulares colónicos con displasia de alto grado, siendo finalmente sometido a una colectomía subtotal profiláctica por la imposibilidad de controlar los adenomas planos. Por nuestra parte detectamos 2 nuevos carcinomas sebáceos, uno facial y otro en el antebrazo, menores de 3mm y que clínicamente no sugerían ningún dato de malignidad.
El carcinoma sebáceo puede tener un aspecto benigno y poco llamativo3, y en ocasiones puede simular otras lesiones. Se trata de un tumor anexial maligno derivado del epitelio de las glándulas sebáceas oculares (meibomio) o extraoculares. Es muy agresivo localmente, tiene gran tendencia a la invasión vascular y perineural, así como a las recurrencias locales3. Múltiples estudios ya apoyan que todos los pacientes en los que se detecte una neoplasia sebácea deben ser estudiados para descartar neoplasias viscerales internas, y siempre que sea posible deben beneficiarse del correspondiente estudio molecular y genético2.
Es especialmente importante reconocer a estos individuos, ya que la detección de los marcadores de inestabilidad también se puede hacer en sangre periférica, lo que es de gran importancia para detectar familiares afectos por la mutación en etapas tempranas de la vida y presintomáticas. El riesgo de transmitir la mutación es del 50% para cada hijo y el diagnóstico prenatal es posible en estas familias.
