Las guías de práctica clínica (GPCs) se han desarrollado para apoyar a los profesionales de la salud a brindar una excelente atención médica a sus pacientes. Varias GPCs para el tratamiento de psoriasis se han desarrollado desde la última evaluación de calidad de GPCs publicada en 2009 y hasta el momento su calidad metodológica es poco clara.
ObjetivoEvaluar sistemáticamente la calidad de GPCs para el tratamiento de psoriasis publicadas en el periodo de 2010-2020, utilizando el instrumento Appraisal Guidelines Research and Evaluation (AGREE II).
Material y métodosSe realizaron búsquedas de GPCs en bases de datos, incluyendo MEDLINE, Embase, LILACS y en la literatura gris. La selección de GPCs y la extracción de datos se realizó de forma independiente por dos revisores. Cinco revisores, aparte, evaluaron las GPCs usando el instrumento AGREE II.
ResultadosDiez y nueve GPCs cumplieron con los criterios de inclusión, en su mayoría desarrolladas en países de altos ingresos. Las puntuaciones medias de los dominios fueron: alcance y propósito (84,9% ± 14,7%), participación de las partes interesadas (65,5% ± 19,3%), rigor del desarrollo (66,7% ± 15,6%), claridad de presentación (72,8% ± 16,8%), aplicabilidad (46,6% ± 21,7%), e independencia editorial (57,0% ± 30,4%).
ConclusionesA pesar de que tres cuartos del total de GPCs incluidas fueron clasificadas como de alta calidad y más de la mitad de ellas se recomendaron para la práctica clínica, el desarrollo de las GPCs todavía debe optimizarse para mejorar su calidad. Especialmente en su aplicabilidad e independencia editorial, los cuales fueron los dominios con la puntuación más baja.
Clinical practice guidelines (CPGs) are designed to help health professionals provide patients with excellent medical care. The last critical appraisal of CPGs on the treatment of psoriasis evaluated publications up to 2009, but several new guidelines have been published since and their methodological quality remains unclear.
ObjectiveThe aim of this study was to systematically evaluate the quality of CPGs on the treatment of psoriasis published between 2010 and 2020 using the Appraisal Guidelines Research and Evaluation II (AGREE II) tool.
Material and methodsWe searched for relevant CPGs in MEDLINE, Embase, and LILACS (Latin American and Caribean Health Sciences Literature) as well as in the gray literature. Two reviewers working independently selected the guidelines for analysis and extracted the relevant data. Each guideline was then assessed using the AGREE II instrument by 5 reviewers, also working independently.
ResultsNineteen CPGs met the inclusion criteria and most of them had been produced in high-income countries. The mean (SD) domain scores were 84.9% (14.7%) for scope and purpose, 65.5% (19.3%) for stakeholder involvement, 66.7% (15.6%) for rigor of development, 72.8% (16.8%) for clarity of presentation, 46.6% (21.7%) for applicability, and 57.0% (30.4%) for editorial independence.
ConclusionsAlthough about three-quarters of the CPGs assessed were judged to be of high quality and over half were recommended for use in clinical practice, standards of guideline development need to be raised to improve CPG quality, particularly in terms of applicability and editorial independence, which had the lowest scores in our evaluation.
La psoriasis es una enfermedad cutánea crónica, inflamatoria, inmunomediada y con asociaciones genéticas. Se caracteriza por una inflamación sostenida que provoca una proliferación incontrolada y diferenciación disfuncional de los queratinocitos1. El impacto de psoriasis es físico y psicológico, por su influencia negativa en la calidad de vida de los pacientes2.
Se estima que la ocurrencia de esta enfermedad varía según la edad y ubicación geográfica3. Dado que la psoriasis es una enfermedad crónica que cursa con brotes y remisiones, requiere una terapia a largo plazo mediante el uso de tratamiento tópicos (corticoide, inhibidores de calcineurina, derivados de vitamina D) y/o tratamiento sistémico (metotrexato, ciclosporina, retinoides, agentes biológicos), dependiendo de la severidad de la enfermedad, comorbilidades y acceso a los servicios de salud1. Para reducir la variabilidad en las recomendaciones de tratamiento para la psoriasis se han desarrollado varias guías de práctica clínica (GPCs)4–6. Las GPCs son «directrices desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre la atención médica adecuada para sus pacientes en circunstancias clínicas específicas»7. El desarrollo de las guías es costoso y laborioso, y sus potenciales beneficios dependen de la calidad de las mismas8.
Los métodos y estrategias apropiados en el desarrollo de las guías son esenciales para su implementación9,10. Organizaciones como el Instituto de Medicina (IOM), el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE), la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Red escocesa de Directrices intercolegiales (SIGN) y la Red Internacional de Guías (G-I-N) apoyan a las personas encargadas de desarrollar las guías proporcionando recursos útiles para la producción de recomendaciones de mayor calidad11. A pesar de la creciente disponibilidad de recursos, la calidad y adherencia a las GPCs son limitadas y la variabilidad de las recomendaciones es un problema10,12. Por esta razón, es importante evaluar la calidad metodológica de las GPCs para el tratamiento de la psoriasis. Tan et al.13 realizaron este trabajo con las GPCs para el tratamiento de la psoriasis publicadas de 2006 hasta 2009, sin embargo, desde entonces varias GPCs se han desarrollado, adaptado y adoptado. Por lo tanto, es importante actualizar lo que se conoce sobre la calidad de las GPCs para el tratamiento de psoriasis publicadas en la última década. En este estudio realizamos una evaluación sistemática de las GPCs para valorar su calidad metodológica usando el instrumento AGREE II.
MétodosCriterios de inclusión y exclusiónEl protocolo de esta evaluación de calidad está registrado en International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) (CRD42018103075). Se incluyeron: a) GPCs con recomendaciones para el tratamiento de psoriasis publicadas entre 2010 y 2020, b) GPCs que mencionan explícitamente la estrategia de búsqueda utilizada y los métodos aplicados para llegar a las recomendaciones. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Se excluyeron: a) documentos de consenso de expertos y b) GPCs con descripciones incompletas de la estrategia de búsqueda y/o descripciones incompletas de los métodos utilizados para llegar a las recomendaciones.
Estrategia de búsquedaLas estrategias de búsqueda se realizaron en bases de datos electrónicas de ciencias de la salud y no se establecieron límites por idioma de publicación. Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos:
- •
MEDLINE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/); búsqueda desde 1946 al 16 de julio de 2020.
- •
Embase (Elsevier.com); búsqueda desde 1974 al 16 de julio de 2020.
- •
LILACS (https://lilacs.bvsalud.org/es/); búsqueda realizada el 16 de julio de 2020.
Adicionalmente se realizó una búsqueda manual en los sitios web y revistas de organizaciones. Se llevó a cabo una actualización en agosto de 2021 de las guías incluidas. Los detalles de todas las estrategias de búsqueda se pueden encontrar en el Apéndice 1.
Selección de guíasPara calibrar el proceso de selección, dos revisores (AA y CM) cribaron independientemente 20% de todos los artículos por título y resumen utilizando el criterio de inclusión y exclusión mencionado anteriormente. Para analizar la consistencia entre los revisores se calculó el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) de cada revisor, con un intervalo de confianza de 95%. En caso de desacuerdo, un tercer revisor resolvió las discrepancias (AV). Después de la calibración, los dos revisores (AA y CM) cribaron el 80% de artículos restantes y los desacuerdos se resolvieron por un tercer revisor (AV). Finalmente, se obtuvo la versión de texto completo de los artículos que cumplían con los criterios de inclusión y posteriormente se examinó su elegibilidad.
Extracción de resultadosDos revisores extrajeron de forma independiente la siguiente información de cada GPC: título, año de publicación, organización que desarrolló la guía, fuente de financiamiento, métodos para evaluar la calidad y solidez de la evidencia, métodos para formular recomendaciones, país de origen e idioma. Los datos utilizados y/o analizados durante el estudio están disponibles bajo petición.
Evaluación de calidadUtilizamos el instrumento AGREE II para evaluar la calidad de las GPCs incluidas14,15. Este instrumento fue creado para evaluar el desarrollo y reporte de GPCs16, la herramienta AGREE II contiene 23 elementos agrupados en seis dominios que incluyen: alcance y propósito, participación de las partes interesadas, rigor del desarrollo, claridad de presentación, aplicabilidad, e independencia editorial (tabla 1). Todos los ítems fueron evaluados de acuerdo con una escala Likert de 7 puntos, que va desde «totalmente en desacuerdo» a «totalmente de acuerdo». Además de estos seis dominios, el instrumento AGREE II tiene un ítem para evaluar la calidad general de la guía y para indicar si los revisores recomiendan su uso.
Dominios y elementos de herramienta AGREE II para evaluar la calidad de las Guías de Práctica Clínica15
| Dominios | Elementos |
|---|---|
| Dominio 1. Alcance y objetivo | El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s).El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s).La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita. |
| Dominio 2. Participación de los implicados | El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes.Se han tenido en cuenta los puntos de vista de la población diana (pacientes, público, etc.).Los usuarios diana de la guía están claramente definidos. |
| Dominio 3. Rigor en la elaboración | Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas.Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos.Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan.La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.Se incluye un procedimiento para actualizar la guía. |
| Dominio 4. Claridad de la presentación | Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se presentan claramente.Las recomendaciones clave son fácilmente identificables. |
| Dominio 5. Aplicabilidad | La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación.La guía proporciona consejos y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica.Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos.La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoría. |
| Dominio 6. Independencia editorial | Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía.Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de los miembros del grupo elaborador de la guía. |
| Evaluación global de la guía | Puntúe la calidad global de la guía.¿Recomendaría esta guía para su uso? |
Cinco revisores evaluaron dos GPCs usando el instrumento AGREE II hasta que se alcanzó un CCI del 60% y cada una de las GPCs restantes fueron evaluadas de forma independiente por dos de los cinco revisores. En caso de existir discrepancias, un acuerdo fue establecido por consenso y se involucró a un tercer evaluador si no se llegaba a un consenso.
Análisis de datosSe realizó un análisis descriptivo de las GPCs de acuerdo con el año de publicación, el tipo de organización que desarrolló la GPC, la fuente de financiamiento, los métodos utilizados para evaluar la calidad y solidez de la evidencia, los métodos utilizados para formular las recomendaciones, el país de origen y el idioma.
Para determinar la calidad de cada GPC se estimó una puntuación para cada uno de los seis dominios. Esta puntuación para evaluar la calidad se calculó sumando todos los puntajes otorgados a cada ítem individual del dominio y calculando el total como un porcentaje del puntaje máximo posible para el dominio:
El instrumento AGREE II no establece un rango mínimo o máximo para el puntaje del dominio de calidad, por lo que es difícil clasificar entre GPC de alta y baja calidad17. Sin embargo, de acuerdo con el criterio establecido por varios estudios de valoración de GPCs, se considera que los dominios que obtienen una puntuación mayor a 60% son abordados eficazmente17–19. Si tres o más de estos dominios obtienen una puntuación sobre 60%, incluyendo el rigor del desarrollo, se considera que la GPC es de alta calidad17–21.
Se calculó el CCI con un intervalo de confianza del 95% como indicador de la concordancia general entre revisores para cada uno de los 23 elementos del instrumento AGREE II22. Para interpretar los resultados, utilizamos la escala propuesta por Landis y Koch, que indica varios grados de concordancia: de 0,01 y 0,20 la concordancia es leve, de 0,21 a 0,40 es regular, de 0,41 a 0,60 es moderada, de 0,61 a 0,80 es sustancial y de 0,81 a 1,00 es muy buena23. Se utilizó el paquete estadístico SPSS (v.22.0) para el análisis descriptivo y estadístico (fig. 1).
ResultadosCaracterísticas de las GPCs
Se identificaron un total de 3.093 referencias a partir de la estrategia de búsqueda, de las cuales quedaron 3.040 después de la eliminación de los duplicados. Después del cribado por título y resumen, se identificaron 33 GPCs potenciales que fueron incluidas para la evaluación de texto completo, de las cuales 19 cumplieron con el criterio de elegibilidad y fueron incluidas para la extracción de datos24–26. Se resumieron los resultados de la búsqueda en el diagrama de flujo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (fig. 2).
Las GPCs incluidas fueron publicadas entre 2010 y 2020 y se desarrollaron en los siguientes países: tres en el Reino Unido, dos en Italia, dos en los Países Bajos, una en Francia, Colombia, México, Japón, Malasia, Alemania, España, China, Estados Unidos, Ucrania, Dinamarca y una en colaboración de varios países de América Latina. Además, entre las 19 GPCs incluidas, 12 fueron publicadas en inglés, dos en español, una en italiano, holandés, danés, ucraniano y alemán (tabla 2).
Características de las Guías de Práctica Clínica incluidas
| Guía | Organización | Año de publicación | País, idioma | Clasificación de ingresos59 | Sistema de Salud | Métodos para evaluar la calidad y solidez de la evidencia |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Amatore et al.24 | SFDermato | 2019 | Francia, inglés | Ingreso alto | Seguro Social de Salud Etatist58 | GRADE |
| González, Londoño and Cortés 35 | ASOCOLDERMA and ColPsor | 2018 | Colombia, español | Ingreso mediano-alto | Múltiples aseguradoras 60 | GRADE y AMSTAR |
| CENETEC 34 | CENETEC | 2013 | México, español | Ingreso mediano-alto | Múltiple aseguradoras 60 | 1. NICE y SIGN; 2. Sistema de Clasificación para el manejo de GPC de psoriasis; 3. Sistema DDG; 4. Escala Modificada de Shekelle |
| Fujita et al.33 | MoHLW | 2018 | Japón, inglés | Ingreso alto | Seguro Social de Salud Estatista58 | Sistema de la CPC JDA para cáncer de piel. |
| Gisondi et al., 36 | SIDeMaST | 2017 | Italia, inglés | Ingreso alto | Seguro de Salud Nacional58 | GRADE y el Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones |
| ADOI and ISS32 | ADOI, ISS and the Italian MoH | 2016 | Italia, inglés | Ingreso alto | Seguro de Salud Nacional58 | NICE |
| MoH Malaysia, DSM and AoM31 | MoH of Malaysia, DSM and AoM | 2013 | Malasia, inglés | Ingreso mediano-alto | Múltiples aseguradoras y Servicio Nacional de Salud61 | Grupo de trabajo canadiense sobre atención médica preventiva 2001 y SIGN |
| Nast et al.37 | AWMF | 2021 | Alemania, alemán | Ingreso alto | Seguro Social de Salud58 | GRADE |
| NICE30 | NICE | 2012 | Reino Unido, inglés | Ingreso alto | Servicio Nacional de Salud58 | GRADE |
| Puig et al.39 | AEDV | 2013 | España, inglés | Ingreso alto | Servicio Nacional de Salud58 | Esquema de clasificación propio |
| SIGN29 | SIGN | 2010 | Reino Unido, inglés | Ingreso alto | Servicio Nacional de Salud58 | SIGN |
| Smith et al.28 | BAD | 2020 | Reino Unido, inglés | Ingreso alto | Servicio Nacional de Salud58 | GRADE |
| Van der Kraaij et al.25 | NVDV | 2017 | Holanda, inglés | Ingreso alto | Seguro Social de Salud Estatista58 | GRADE |
| Zhou et al.27 | BUCM | 2014 | China, inglés | Ingreso mediano-alto | Seguro Social de Salud 58 | 1. Manual Cochrane dede revisiones sistemáticas de intervenciones; 2. Calificación del Centro de MBE de Oxford, y 3. Evidencia de la medicina tradicional y recomendaciones para su clasificación. |
| Elmets et al.40,41 Menter et al.42–44 | AAD and NPF | 2020 | Estados Unidos, inglés | Ingreso alto | Sistema de Salud Privado58 | SORT |
| Kogan et al.45 | SOLAPSO | 2019 | Argentina, Uruguay, El Salvador, Cuba, Chile, México, Ecuador, Perú, Colombia, Costa Rica, Honduras, Bolivia; inglés | Ingreso alto, ingreso mediano-alto e ingreso bajo | Múltiples aseguradoras y Servicio Nacional de Salud60 | GRADE |
| MoH Ukraine46 | MoH Ukraine | 2015 | Ucrania, ucraniano | Ingreso mediano-bajo | Servicio Nacional de Salud62 | 1. SIGN; 2. Niveles de Evidencia de las guías AAS; 3. Niveles de Evidencia y fuerza de la recomendación de las guías alemanas; 4. Clasificación de la Evidencia y recomendaciones de las guías GRAPPA. |
| DNBH26 | DNBH | 2015 | Dinamarca, danés | Ingreso alto | Servicio Nacional de Salud58 | GRADE |
| Van Peet et al.38 | NHG | 2014 | Holanda, holandés | Ingreso alto | Seguro Social de Salud Estatista58 | No especifica |
Entre las organizaciones que desarrollaron estas GPCs, se encuentran: nueve de Sociedades de Dermatología, Academia o asociación, tres de Sociedades Dermatológicas o Asociaciones en colaboración con el Ministerio de Salud (MdS), tres por una Institución de Salud, una de colaboración entre la Academia y un Instituto de Salud, una solo por un MdS y una por una universidad (tabla 2).
Además, las GPCs incluidas fueron financiadas por sociedades dermatológicas, Academia o Asociación24,25, por el Gobierno26–34, por una industria farmacéutica35 y otras GPCs no especificaron las fuentes de financiamiento36–46.
La mayoría de las GPCs fueron elaboradas por países de altos recursos (n = 13; 68,4%), cuatro por países de ingresos mediano-alto (21,0%), una por ingresos mediano-bajo (5,3%) y uno por varios países con distintas clasificaciones de recursos (5,3%) (tabla 2). Nueve GPCs (47,4%) mencionaron usar el enfoque Calificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación (GRADE). La mayoría de las GPCs mencionaron el tratamiento para la psoriasis vulgar de leve a severa, considerando la terapia sistémica combinada (corticosteroides tópicos, retinoides, metotrexato y biológicos) dependiendo de los factores de riesgo del paciente y sus comorbilidades.
Evaluación de la calidadEl acuerdo general de los revisores para la valoración de GPCs con el instrumento AGREE II fue de un CCI: 0,621 con un intervalo de confianza de 95%. De acuerdo con el criterio de calidad usado para este estudio, tal como se define en la sección de métodos, 14 GPCs (74%) calificaron como de «alta calidad» y 5 GPCs (26%) calificaron como de «baja calidad» (tabla 3). La puntuación estandarizada por dominio, la puntuación global y la recomendación general de cada GPC pueden ser encontradas en la tabla 3. La puntuación promedio de la calidad de todos los GPCs incluidos por cada dominio del AGREE II están representados en la tabla 4.
Resultados estandarizados del AGREE II por dominio
| Guía | Alcance y propósito (%) | Participación de las partes interesadas (%) | Rigor del desarrollo (%) | Claridad de la presentación (%) | Aplicabilidad (%) | Independencia editorial (%) | Puntaje general | Recomendación general | Calidad |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Amatore et al.24 | 88,9 | 83,3 | 70,8 | 91,7 | 56,3 | 54,2 | 6,0 | Recomendada con modificaciones | Alta |
| González, Londoño and Cortés35 | 97,2 | 83,3 | 60,4 | 86,1 | 52,1 | 33,3 | 6,0 | Recomendada con modificaciones | Alta |
| CENETEC34 | 100 | 58,3 | 62,5 | 55,6 | 54,2 | 37,5 | 3,5 | No recomendada | Baja |
| Fujita et al.33 | 86,1 | 22,2 | 54,2 | 91,7 | 8,3 | 83,3 | 4,5 | No recomendada | Baja |
| Gisondi et al.36 | 88,9 | 63,9 | 65,6 | 50,0 | 50,0 | 100 | 4,0 | No recomendada | Alta |
| ADOI and ISS32 | 94,4 | 72,2 | 70,8 | 58,3 | 33,3 | 75,0 | 4,5 | Recomendada con modificaciones | Alta |
| MoH Malaysia, DSM and AoM31 | 86,1 | 55,6 | 63,5 | 88,9 | 70,8 | 54,2 | 5,0 | Recomendada con modificaciones | Alta |
| Nast et al.37 | 77,8 | 63,9 | 87,5 | 63,9 | 54,2 | 91,7 | 5,5 | Recomendada | Alta |
| NICE30 | 100 | 94,4 | 92,7 | 100 | 77,1 | 83,3 | 6,0 | Recomendada | Alta |
| Puig et al.39 | 55,6 | 47,2 | 34,3 | 66,7 | 47,9 | 12,5 | 3,5 | No recomendada | Baja |
| SIGN29 | 100 | 80,6 | 87,5 | 91,7 | 81,3 | 41,7 | 5,5 | Recomendada | Alta |
| Smith et al.28 | 91,7 | 72,2 | 88,5 | 91,7 | 75,0 | 83,3 | 6,5 | Recomendada | Alta |
| Van der Kraaij et al.25 | 77,8 | 80,6 | 64,6 | 80,6 | 18,8 | 29,2 | 5,0 | Recomendada con modificaciones | Alta |
| Zhou et al.27 | 72,2 | 80,6 | 68,8 | 63,9 | 22,9 | 91,7 | 4,5 | Recomendada con modificaciones | Alta |
| Elmets et al.40,41 Menter et al.42–44 | 80,6 | 47,2 | 62,5 | 58,3 | 39,6 | 87,5 | 4,5 | Recomendada con modificaciones | Alta |
| Kogan et al.45 | 91,7 | 58,3 | 61,5 | 66,7 | 18,8 | 4,2 | 5,0 | Recomendada con modificaciones | Alta |
| MoH Ukraine46 | 88,9 | 80,6 | 58,3 | 72,2 | 60,4 | 20,8 | 4,5 | Recomendada con modificaciones | Baja |
| DNBH26 | 91,7 | 72,2 | 75,0 | 61,1 | 43,8 | 70,8 | 5,5 | Recomendada con modificaciones | Alta |
| Van Peet et al.38 | 44,4 | 27,8 | 37,5 | 44,4 | 20,8 | 29,2 | 2,5 | No recomendada | Baja |
Promedio de la calidad de todas las GPCs para cada dominio según la herramienta AGREE II
| Dominio | Promedio de la calidad |
|---|---|
| Alcance y objetivo | 84,9% |
| Participación de los implicados | 65,5% |
| Rigor en la elaboración | 66,7% |
| Claridad de la presentación | 72,8% |
| Aplicabilidad | 46,6% |
| Independencia editorial | 57,0% |
Este dominio se centra en evaluar el objetivo de la GPC, considerando la población y otros aspectos relacionados a la enfermedad estudiada15. La puntuación promedio fue 84,9% (SD = 14,7%); 17 GPCs (90%) apuntaron a más del 60% en este dominio (tabla 3).
Dominio 2: Participación de las partes interesadasEste dominio enfatiza en la participación de las personas interesadas, el grupo de trabajo a cargo del desarrollo de la GPC, y la experiencia y preferencias de los usuarios potenciales de la guía15. La puntuación promedio fue de 65,5% (SD = 19,3%); 12 GPCs (63%) obtuvieron más del 60% en este dominio (tabla 3).
Dominio 3: Rigor del desarrolloEste dominio considera el proceso de búsqueda y síntesis de la evidencia, la metodología usada para formular recomendaciones y el proceso de actualización15. La puntuación promedio fue de 66,7% (SD = 15,6%); 15 GPCs (79%) obtuvieron más del 60% en este dominio (tabla 3).
Dominio 4: Claridad de la presentaciónPara evaluar estos dos aspectos, este dominio considera la estructura y formato de la GPC, incluyendo la sintaxis de la misma15. La puntuación promedio fue de 72,8% (SD = 16,8%); 14 GPCs (74%) obtuvieron más del 60% en este dominio (tabla 3).
Dominio 5: AplicabilidadEste dominio considera las posibles barreras y los facilitadores para la implementación y monitoreo de la GPC, para evaluar las implicaciones de esta implementación en la adherencia de recomendaciones y recursos15. La puntuación promedio fue de 46,6% (SD = 21,7%). Este fue el único dominio que no tuvo una distribución normal, la media fue de 50 y varió de 8,3% a un 81,3%. Solo cinco GPCs (26%) obtuvieron más del 60% en este dominio (tabla 3).
Dominio 6: Independencia EditorialEste dominio evalúa la transparencia de GPC y sesgos en recomendaciones que pudieron surgir por conflicto de intereses entre fundadores y desarrolladores15. La puntuación promedio fue de 57,0% (SD = 30,4%); nueve GPCs (47%) obtuvieron más del 60% en este dominio (tabla 3).
Evaluación GeneralCuatro de 19 GPCs valoradas (21%) fueron «recomendadas» por los evaluadores28,37; 10 GPCs (53%) fueron «recomendadas con modificaciones»24,31,32,35,40–46 y cinco (26%) fueron «no recomendadas» (tabla 3)33,34,36,38,39. Las cuatro GPCs «recomendadas» obtuvieron ≥ 60% en la mayoría de los dominios y todas eran del Reino Unido, las cinco GPCs «no recomendadas» obtuvieron menos del 60% en la mayoría de los dominios y fueron de México, Japón, Italia, España y los Países Bajos (tabla 3). Además, nuestros resultados mostraron que la mayoría de GPCs incluidas fueron de alta calidad.
DiscusiónLas guías de práctica clínica son útiles para reducir la brecha entre el número creciente de publicaciones científicas y la práctica clínica diaria, y son una herramienta de apoyo para los médicos en la toma de decisiones sobre sus pacientes47. Múltiples GPCs han sido publicadas en el campo de la dermatología, por lo cual la evaluación de su calidad es fundamental para su apropiada implementación clínica. En este estudio, evaluamos la calidad de 19 GPCs para el tratamiento de psoriasis. Nosotros encontramos que las tres cuartas partes de las GPCs incluidas, fueron clasificadas con una alta calidad y más de la mitad han sido recomendadas para su uso en la práctica clínica. Esto contrasta con la evaluación poco favorable de GPCs para otras enfermedades de piel, como acné y dermatitis48–50 las cuales han sido reportadas con una baja calidad.
En esta evaluación de calidad, los dominios que obtuvieron la puntuación más alta de acuerdo con la herramienta AGREE II fueron «Alcance y propósito» y «Claridad de presentación», mientras que los dominios que obtuvieron la puntuación más baja fueron «Aplicabilidad» e «Independencia editorial». Resultados similares han sido reportados en un estudio previo que evaluó la calidad de ocho GPCs para el manejo de psoriasis vulgar13, así como en revisiones similares del campo dermatológico que evaluaron la calidad de GPCs en dermatitis atópica y acné51,52. Se estima que estos resultados podrían estar asociados con la limitada consideración de barreras organizacionales, y con la falta de conexión entre la formulación de las recomendaciones y los procesos de implementación11,13. Por lo tanto, esto sugiere cierta discrepancia entre la aplicabilidad de cada GPC y los resultados incluidos a partir de la evidencia disponible. Además, estos resultados podrían estar sujetos a la subjetividad de los revisores al evaluar la implementación de las GPCs o el cumplimiento de las recomendaciones, tal como se reportó en previas evaluaciones de calidad de GPCs en acné52.
Adicionalmente a la valoración realizada con el instrumento AGREE II, se incluyó otra clasificación de calidad que provee un peso más alto al tercer dominio (rigor del desarrollo) del AGREE II, tal como se muestra en la tabla 3. Esta clasificación de calidad ha sido aplicada en varios estudios53 y establece un valor de corte del 60% de acuerdo con la clasificación AGREE II para definir la calidad como alta o baja. Esta clasificación se considera metodológicamente relevante ya que el tercer dominio tiene la mayor influencia en la evaluación general de la calidad de la guía en comparación con otros dominios54,55. Por esta razón, el puntaje global y la recomendación general basada en la evaluación AGREE II puede contrastar con la clasificación de calidad según el valor de corte del 60%36. Por ejemplo, la GPC de Gisondi et al.36 obtuvo un puntaje bajo de acuerdo con la herramienta AGREE II y no fue recomendada por los revisores. Sin embargo, esta GPC obtuvo más del 60% en cuatro dominios, incluyendo el rigor del desarrollo, por lo cual fue clasificada como una GPC de alta calidad (tabla 3).
También se encontró que la mayoría de los GPCs incluidas fueron desarrollados en países de ingresos altos e incluyen métodos de alta calidad para el desarrollo de GPC, estos resultados contrastan con los de los países de ingresos bajo y medio, como aquellos de América Latina, en donde los puntajes AGREE han mostrados ser más bajos56. Los puntajes más bajos fueron encontrados en el dominio de aplicabilidad, con un puntaje promedio de 46,6%, el cual es consistente con los resultados de evaluaciones independientes, incluso en GPCs de alta calidad en dermatología57. Esto es un aspecto importante para mejorar el desarrollo de las GPCs, que también debería considerar el tipo de sistema de salud en donde la GPC va a ser aplicada, para así formular recomendaciones que podrían ser implementadas con base en las necesidades y acceso a servicios de salud del país. De acuerdo con las GPCs incluidas, la mayoría fueron desarrolladas en países cuyo sistema de salud depende de la administración gubernamental principalmente, donde los fondos para la salud vienen del estado o de la sociedad, como es el caso del Sistema Social Estatal del Seguro Social y el Servicio Nacional de Salud. Sin embargo, otras GPCs incluidas han sido desarrollados en países con sistemas de seguros (múltiple, salud social y salud estatal) o sistemas de salud privados, donde la regulación en la salud varía a través del estado, sociedad o sector privado y en donde el financiamiento y la prestación de servicios están principalmente en las manos de proveedores con fines de lucro (tabla 2).
Se han identificado diferentes limitaciones y fortalezas en el desarrollo de este estudio. En términos de limitaciones, primero, los revisores encontraron dificultades en distinguir la puntuación entre 3, 4 y 5 cuando se evaluaron las diferentes secciones de la herramienta AGREE II. Esto ocurrió porque los únicos puntos bien definidos en la escala son 1 y 7 de acuerdo con la versión actualizada del instrumento AGREE II que ha sido evaluada en varias ocasiones desde su desarrollo14,15. Esta variación puede introducir un riesgo potencial de sesgo de notificación. A pesar de eso, el acuerdo entre revisores al usar la herramienta AGREE II fue alto, con un CCI de 0,621. Segundo, a pesar de la búsqueda robusta que se realizó en este estudio, sin filtros de idioma, es posible que no se haya podido identificar GPCs publicadas por organizaciones particulares o GPCs en bases de datos disponibles en otros idiomas. La principal razón es que las GPCs tienen propósitos institucionales específicos y, por lo tanto, varias de ellas no son siempre indexadas en revistas científicas. Tercero, esta revisión sólo incluye GPCs para el tratamiento de la psoriasis, no se incluyó el manejo de la artritis psoriásica, un elemento importante en el tratamiento de esta enfermedad.
En términos de las fortalezas de esta evaluación sistemática, primero, se formuló un conjunto de criterios de búsqueda robustos para varias bases de datos, sin restricción de idioma, para evitar sesgos del idioma al evaluar los GPCs. Segundo, la valoración crítica conducida en esta revisión fue realizada por un equipo interdisciplinario de dermatólogos y metodólogos, lo cual equilibra la evaluación general en términos de metodología y aplicación clínica de las GPCs. Tercero, se llevó a cabo un proceso de calibración entre los revisores y se realizó una valoración estadística de las diferencias entre evaluadores para incrementar el consenso de la valoración general. Cuarto, este estudio incluye GPCs publicadas entre el 2010 y el 2020, reconociendo las mejoras y desarrollo de las terapias para varios tipos de psoriasis, desde la publicación de la primera evaluación crítica de GPCs para el tratamiento de psoriasis13. Adicionalmente, la evaluación de calidad de esta revisión se desarrolló usando la última versión de la herramienta AGREE II, el cual es un instrumento metodológico reconocido y aceptado ampliamente por la comunidad científica y clínica.
Finalmente, en la actualización de búsqueda de las guías incluidas se encontró la GPC de Gelfand 2020 (Versión 1 - Versión 2)63,64. Aunque esta guía no cumple con los criterios metodológicos para ser incluida, el tema que cubre es de alta relevancia en la actualidad. El Grupo de Trabajo COVID-19 de la Fundación Nacional de Psoriasis (NPF) planteó una serie de pautas centradas en la prevención, toma de decisiones clínicas y optimización en las medidas generales en los pacientes bajo tratamiento (fototerapia) para disminuir el riesgo de infección por SARS-CoV-2. Varias de las recomendaciones relevantes en el contexto de la pandemia y que cuentan con alta evidencia científica alta son: 1) la aplicación de la vacuna para COVID-19 basada en ARNm debe realizarse tan pronto como esté disponible para aquellos pacientes que no tengan contraindicaciones, continuando el tratamiento sistémico (oral o con agente biológicos) e individualizar el esquema de tratamiento para la aplicación de la vacuna, 2) mantener la vacunación de virus inactivo para la influenza, 3) en pacientes sin infección por SARS-CoV-2, se recomienda continuar ininterrumpidamente con su terapia biológica u oral para psoriasis. 4) En caso de presentar la infección por SARS-CoV-2, el abordaje del paciente debe ser multidisciplinario (dermatólogos, reumatólogos e infectólogos) y adherirse a los protocolos de manejo para la población general, y 5) el uso de antimaláricos e ivermectina no presenta relevancia clínica en la prevención de la infección por COVID-19.
Las GPCs europeas Nast el al. 2020/202165,66, en sus actualizaciones ampliaron la información sobre nuevos tratamientos sistémicos enfocados, especialmente, en agentes biológicos (IL 17 – IL 23) aprobados en Europa para psoriasis vulgar de moderada a severa. Estas guías comparan los agentes biológicos a través de metaanálisis sobre efectividad clínica y generan recomendaciones para dermatólogos con relación al tratamiento para psoriasis en el contexto de infección por SARS-CoV-2. Igualmente, la GPC Británica SMITH 202067 recomienda el uso de medicamentos biológicos nuevos para la psoriasis que han sido autorizados o están a la espera de serlo en el Reino Unido, como es el caso del certolizumab pegol, ixekizumab y tildrakizumab para poblaciones adulta y pediátrica.
ConclusionesEn resumen, nuestra revisión muestra que la mayoría de las GPCs incluidas que se desarrollaron para informar el manejo de pacientes con psoriasis, son de alta calidad. Sin embargo, se identificaron deficiencias sistemáticas en términos de su aplicabilidad e independencia editorial. Este estudio también demuestra que aún existe una brecha en el desarrollo de GPCs para el tratamiento de psoriasis entre países de ingresos altos y bajos. Es importante que el desarrollo de guías mejore su aplicabilidad, considerando el sistema de salud en el que se enfoca, para que, de esta manera su viabilidad y la implementación de recomendaciones en la práctica clínica no se vean comprometidas.
FinanciamientoEste estudio de investigación no ha recibido ningún fondo del sector público o privado o de ninguna entidad sin fines de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Yasser Amer recibió apoyo de Research Chair for Evidence-Based Health Care y Knowledge Translation, Deanship of Scientific Research, King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia.
Los autores agradecen a Gabriela Villavicencio y a Nathaly Bonilla por su apoyo en la traducción del manuscrito al español.
