Los hemangiomas infantiles (HI) son el tumor vascular benigno más frecuente en la infancia, ya que tienen una prevalencia del 2,6% hasta el 4,5% en recién nacidos1. Muchos HI remiten espontáneamente sin dejar secuelas importantes. Alrededor del 10% pueden presentar complicaciones graves, como ulceración, desfiguración y compromiso funcional o estructural, y los tratamientos estarán dirigidos principalmente a evitar estas complicaciones2. Sin embargo, la mayor parte de la información de la que disponemos sobre la evolución a largo plazo de los hemangiomas son estudios retrospectivos de pacientes (con posibles sesgos de selección y seguimiento)3-5 o cohortes prospectivas de pacientes consecutivos, cuyo tiempo máximo de seguimiento no suele superar los 3años2,6-8. Los hemangiomas constituyen una gran preocupación para los padres de los niños afectados, ya que suelen localizarse en regiones anatómicas expuestas. Esta preocupación se justifica por las posibles secuelas funcionales, el potencial crecimiento del tumor en los primeros meses de vida y las posibles consecuencias estéticas, ya que pueden conllevar a un impacto psicológico en el niño9,10.

Varias guías de práctica clínica ofrecen recomendaciones para el tratamiento de los HI basadas en la propensión al desarrollo de complicaciones11,12. Sin embargo, en la práctica clínica habitual, una posible secuela estética es la indicación más común para el inicio del tratamiento13. A pesar de que la información acerca del resultado estético de los HI, incluidos los resultados del tratamiento en la práctica clínica habitual, es crucial para que tanto los médicos como los padres puedan tomar decisiones con expectativas realistas, dicha información actualmente sigue siendo escasa14. En una revisión Cochrane reciente se ha destacado la ausencia de datos sobre la «opinión de los padres o del niño acerca de la mejoría; el número de padres o niños que consideran que todavía existe un problema; y el aspecto estético»14. La cohorte de hemangioma infantil prospectiva española tenía estas medidas como objetivos principales13. Dada la edad de los pacientes, los padres participaron en el estudio y sus opiniones se utilizaron como medida aproximada de los resultados estéticos.

Existen varias opciones de tratamiento para el HI. En función de una serie de factores relacionados con las características del hemangioma15, el HI se clasifica en diferentes niveles de riesgo para el desarrollo de complicaciones. El hemangioma de alto riesgo es una indicación para el tratamiento con betabloqueantes orales, siendo el propranolol el tratamiento estándar y el único autorizado hasta la fecha según los resultados de varios ensayos clínicos16,17. En el HI de riesgo intermedio o bajo, la decisión terapéutica suele incluir al timolol tópico u observación, evidenciándose una gran variabilidad en el momento de la elección del tratamiento18.

El objetivo de este estudio fue evaluar el resultado estético de los HI de acuerdo con la opinión de los padres, teniendo en cuenta las características de las lesiones y los diferentes tratamientos utilizados.

La Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) inició en 2016 una cohorte prospectiva a nivel nacional de HI, reclutando de manera consecutiva a todos los pacientes pediátricos diagnosticados de un hemangioma en 12 hospitales españoles13. El estudio finalizó el 31 de julio del 2022. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona, 16/079). Todos los padres o cuidadores de los pacientes firmaron previamente el correspondiente consentimiento informado por escrito para participar en la cohorte.

Resultados y evaluación

Cada niño del estudio tenía, al menos, dos fotos, una al inicio y otra al final del estudio (o en la última visita, en los casos perdidos durante el seguimiento). Se comprobó que todas las fotos mostraban la localización y las características del hemangioma. Los dermatólogos participantes en la cohorte se pusieron en contacto con un panel de 15 padres. Los padres evaluaron individualmente las fotos utilizando una escala de clasificación adjetival (0-10) en un sistema en línea que las presentaba en orden aleatorio, y la información acerca el tratamiento recibido y las características del niño eran ciegas.

Se pidió a los padres que evaluaran el deterioro estético de cada fotografía teniendo en cuenta cuatro criterios: el grado de visibilidad ordinaria del hemangioma, el atractivo para la mirada de los demás, la reacción emocional que provocaba y la posibilidad de que causara alteraciones en las relaciones interpersonales. Estos criterios se obtuvieron del artículo 102 de la Ley española sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, ya que son los aceptados por la sociedad para las indemnizaciones y demandas por accidentes. Se definió un valor 0 como el «peor resultado estético posible (suelen ser lesiones muy visibles, que llaman mucho la atención, y son capaces de generar un rechazo considerable que puede alterar mucho la relación interpersonal)» y 10 indicando el «mejor resultado estético posible (sin lesiones)». Antes de la evaluación, se mostró a los padres un conjunto de imágenes que mostraban toda la gama de alteraciones estéticas y se ordenaron utilizando esos cuatro criterios (fig. 1).

Figura 1.

Se han elegido imágenes para representar el valor medio de los pacientes en cada grupo: el primer par representa a los que reciben propranolol, el segundo a los que reciben timolol, y el tercer par, la observación.

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Las puntuaciones medias se utilizaron para calcular los resultados. Los resultados principales fueron la puntuación inicial y final, el cambio en la puntuación (puntuación al final del seguimiento menos la puntuación inicial) y el porcentaje de niños con un resultado final excelente (puntuación media al final del seguimiento ≥9).

Se reclutó a un total de 765 niños en la cohorte, de los cuales 456 (60%) tenían fotos válidas tanto al inicio como al final del seguimiento. Al comparar las características basales entre los que tenían fotos válidas y los que no, las diferencias fueron muy limitadas (Datos complementarios, tabla S1). Once de los 15 padres invitados aceptaron participar en el panel (2 padres y 9 madres). Se evaluaron un total de 912 fotos de estos 456 niños de la siguiente manera: 304 fotos fueron evaluadas por dos padres, otras 304 fotos fueron evaluadas por otros cuatro padres más un tercer grupo de 304 fotos evaluadas por cinco padres diferentes. Por último, se incluyeron los datos de 412 niños con 824 fotografías para el análisis principal, ya que 44 (10%) niños recibieron tratamiento con betabloqueantes tópicos y orales en el seguimiento y fueron excluidos del análisis principal. Sin embargo, se utilizaron para los análisis de sensibilidad.

Efectos

La evaluación estética inicial por parte de los padres (fig. 2 y tabla 2) fue diferente entre los tres grupos de tratamiento, con puntuaciones más bajas en el grupo de propranolol (1,85 [DE: 1,59]), seguido por el grupo de timolol (3,14 [DE: 1,31]) y, por último, por el grupo de observación (3,66 [DE: 1,62]).

Figura 2.

Distribución de las puntuaciones de los padres por tratamiento y tiempo. Cada barra representa la mediana y el rango intercuartílico de la puntuación de los padres.

Puntuación de los padres: 0 indica el peor caso de hemangioma, mientras que el 10 indica involución completa.

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Tabla 2.

Valoración estética de los padres

	Tratamiento			p
	Propranolol	Timolol	Observación	Propranolol vs timolol	Propranolol vs observación	Timolol vs observación
Base de referencia (0-10), media (DE)	1,85 (1,59)	3,14 (1,31)	3,66 (1,62)	<0,0001	<0,0001	<0,0001
Después del tratamiento (0-10), media (DE)	7,59 (2,26)	7,93 (1,78)	7,90 (1,89)	0,2657	0,3467	0,8750

Puntuación de los padres: 0 representa el peor caso de hemangioma; 10 describe la involución completa.

En cuanto a la evaluación estética final (resultado estético), las puntuaciones fueron similares en los tres grupos: 7,59 (DE: 2,26) en el grupo de propranolol, 7,93 (DE: 1,78) en el grupo de timolol y 7,90 (DE: 1,89) en el grupo de observación (fig. 2 y tabla 2).

Las diferencias en las puntuaciones desde el inicio hasta el final no fueron estadísticamente significativas (Datos suplementarios, figura). La resolución óptima (puntuación ≥9) se alcanzó en porcentajes similares en todos los grupos: 46% de los que recibieron propranolol, 41% de los que recibieron timolol y 43% de los que no recibieron tratamiento (fig. 3).

Figura 3.

Porcentaje de resolución óptima de los hemangiomas infantiles al inicio y en el seguimiento, por opción de tratamiento.

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También se realizó un análisis de los efectos causales utilizando EMT por PIAP para ajustar por posibles variables de confusión y por sesgo de selección para simular los resultados de un ensayo clínico aleatorizado. No fue posible comparar el propranolol con los otros grupos utilizando este método, ya que el solapamiento de los dos grupos era muy bajo. Este solapamiento inadecuado indica que las características de los hemangiomas tratados con propranolol son tan diferentes que los modelos utilizados no permiten estimar correctamente los efectos causales (es decir, las grandes diferencias basales de los grupos no pueden controlarse en la muestra existente). El solapamiento entre timolol y observación fue válido, y el análisis no mostró efectos significativos (diferencia en el cambio de puntuación =0,04; IC95%: 1,11-1,20; p=0,94; OR: ≥9=1,10; IC95%: 0,80-1,54, p=0,54).

Los análisis de sensibilidad descritos en las secciones de métodos mostraron los mismos resultados, sin diferencias entre cada uno de los tres pares de grupos comparados, independientemente de la definición de los resultados utilizada y de los grupos comparados.

Los hemangiomas tratados en la práctica clínica real mediante propranolol, timolol tópico o con observación alcanzaron un resultado estético final similar, a pesar de partir de niveles de impacto estético muy diferentes, y a pesar de que los del grupo tratados con propranolol tenían una situación inicial peor. Solo alrededor del 40% de los niños obtuvieron resultados calificados de excelentes por los padres (puntuaciones >9 sobre 10), siendo el resultado final similar en todos los grupos de tratamiento.

Varios autores han investigado la calidad de vida de pacientes y familias con HI20,21 tratando de responder a preguntas relacionadas con el impacto psicosocial del HI en los padres, cómo afecta el HI al desarrollo de los niños y qué características del HI se asocian a un empeoramiento de estas cuestiones9. La mayoría de los autores refieren que existe una reacción paterna de miedo y preocupación en torno a la estigmatización social, que disminuye la calidad de vida de los padres, especialmente durante la fase de crecimiento del hemangioma, asociándose significativamente a la gravedad del mismo22. Sin embargo, otros estudios realizados en adultos que de niños presentaron un HI no muestran diferencias en su calidad de vida23,24. De estos estudios podemos deducir que el mayor impacto de la presencia de un HI en los padres se observa en el momento del diagnóstico, debido a la incertidumbre que les provoca. Por ello, estudios como el nuestro, centrados en la evaluación de los propios padres, pueden ser útiles para proporcionarles una información veraz, necesidad que ha sido puesta de manifiesto en una reciente revisión Cochrane14. A diferencia de la literatura publicada, nuestro estudio evalúa el impacto estético del HI en los padres, que es el motivo más frecuente para iniciar la terapia, tal y como apoyan diversas guías de práctica clínica11,12,15.

Este estudio presenta varias ventajas. Además de utilizar un resultado especialmente relevante para los pacientes, se trata de una cohorte prospectiva de una población representativa. El seguimiento fue más largo que en la mayoría de los estudios anteriores y el tamaño de la muestra fue mayor2,6-8. Nuestro estudio de cohortes prospectivo a largo plazo representa uno de los más largos realizados hasta la fecha, lo que también ayuda a clarificar la incidencia y el porcentaje de secuelas que dejan estos tumores. Como punto fuerte y novedoso, la evaluación de los resultados estéticos fue realizada por un panel de padres, y presentamos los resultados asociados a las diferentes terapias. Esto nos permite extraer conclusiones sobre las expectativas de cada fármaco en cuanto a su resultado estético final. Solo unos pocos autores han intentado previamente realizar esta comparación, evaluando la calidad de vida al inicio del tratamiento con propranolol y al mes de seguimiento en un grupo de pacientes, observando una mejoría no significativa en la puntuación de la escala de calidad de vida, justificando sus resultados con el pequeño tamaño muestral, o la posible preocupación de los padres por los síndromes asociados25,26.

El estudio está limitado por su naturaleza observacional, por lo que las características basales relacionadas con la gravedad del HI entre los distintos grupos de tratamiento seguramente serán diferentes. Intentamos superar esta limitación utilizando métodos contrafactuales para simular los resultados de un ensayo clínico aleatorizado. Sin embargo, como era de esperar13, los pacientes tratados con propranolol eran muy diferentes del resto, incluidos los hemangiomas más graves localizados en la cara. No pudimos equilibrar estas diferencias, y los métodos de análisis estadístico no fueron aplicables a este grupo. Sin embargo, en el caso de los niños que recibieron timolol tópico y observación, los métodos fueron aplicables, y aunque las medidas de resultado fueron diferentes, replican y complementan los resultados de un ensayo clínico aleatorizado reciente, que no mostró diferencias en los resultados entre los dos grupos27. La escala utilizada también podría considerarse una limitación, ya que no ha sido validada formalmente. Sin embargo, el uso de escalas de clasificación es habitual en la medición de resultados estéticos, y nosotros basamos la nuestra en criterios definidos legalmente y formamos a los padres en su uso antes de clasificar las fotos del estudio28. Otra posible limitación es que el 40% de los participantes tenían fotos que carecían de la calidad suficiente para permitir una buena evaluación de los resultados. Sin embargo, los excluidos por este motivo no presentaron diferencias relevantes con los participantes incluidos en el análisis final, lo que sugiere que esto no debería causar un sesgo de selección.

Por último, aunque el período de seguimiento fue más largo que en la mayoría de los estudios anteriores, podría no ser representativo de los resultados finales de todos los HI. Estudios anteriores han demostrado que en el 90% de los HI la fase de regresión se completa al cabo de 4años (quizá un poco más en los hemangiomas profundos)29-31, por lo que podemos considerar que el periodo de seguimiento fue lo suficientemente largo como para suponer que habían adquirido su aspecto definitivo.

Pensamos que estos resultados serán útiles para ayudar a los padres a ajustar sus expectativas sobre los resultados estéticos del hemangioma de sus hijos32, explicándoles cómo será el tumor, preguntándoles sobre sus dudas acerca de la progresión tumoral e insistiendo en la importancia del tratamiento33. Incluso podríamos utilizar imágenes para mostrar a los padres cómo será esta progresión, de modo que puedan ajustar sus expectativas en función del tipo de hemangioma. Otro aspecto importante es que, aunque se describieron grandes mejoras entre las puntuaciones iniciales y después del tratamiento, solo alrededor del 40% de los resultados se consideraron excelentes (puntuaciones de 9 o 10). Este porcentaje es un indicio de que deberíamos evitar decir a los padres que el hemangioma va a desaparecer por completo34. Estos resultados también deberían estimular la investigación de nuevas terapias, especialmente aquellas que mejoren las secuelas estéticas tras el uso de betabloqueantes (por ejemplo, la terapia con láser)35,36.

Esta es la primera gran cohorte prospectiva realizada para analizar el impacto estético de los HI por un panel de padres. Al inicio, y debido a las características de los HI, la valoración fue peor en los grupos de tratamiento farmacológico (propranolol oral y timolol tópico) frente a observación. Estas diferencias desaparecen una vez finalizado el seguimiento, alcanzando alrededor del 40% un resultado considerado excelente desde el punto de vista estético. El estudio no confirma que los pacientes que recibieron timolol tengan mejores resultados que los que están en observación.

Podemos utilizar estos resultados para mostrar a los padres las diferentes estrategias de tratamiento disponibles y los resultados esperados, y ayudarles a lidiar con las incertidumbres.

Los datos que avalan los hallazgos de este estudio están disponibles en el Registro Español de Hemangiomas Infantiles y en la Academia Española de Dermatología y Venereología, previa la solicitud pertinente.

Se aplican restricciones a la disponibilidad de estos datos, que se utilizaron bajo licencia para este estudio. Los datos están disponibles para los autores con el permiso de la Academia Española de Dermatología y Venereología.

Esther Roé Crespo: miembro del consejo asesor, consultora, receptora de subvenciones y ayudas a la investigación, así como por su participación en ensayos clínicos, y/o honorarios como ponente, con las siguientes compañías farmacéuticas: Abbvie, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Biogen, Cantabria, Celgene, Galderma, Leo Pharma, Lilly, Pierre-Fabre, Pfizer y Sanofi.

Asunción Vicente: recibió financiación para asistir a cursos o seminarios y participar en ensayos clínicos realizados por Pierre-Fabre.

Mercè Grau-Pérez: recibió financiación para asistir a cursos o seminarios de Abbvie, Almirall, Janssen, Novartis, Lilly, Pierre-Fabre y Sanofi.

Ignacio García-Doval: recibió financiación para asistir a cursos o seminarios de Abbvie, MSD, Pfizer y Sanofi.

Los demás autores no presentan conflicto de intereses.