Una mujer de 33 años con antecedentes personales de hipotiroidismo, anorexia nerviosa y ansiedad-depresión con episodios de autolesiones, en tratamiento habitual con levotiroxina, fluoxetina, clonazepam y clometiazol, sin cambios recientes de medicación. Acudió a urgencias por la aparición 3 días antes, en dorso de ambas manos y dedos, de grandes ampollas dolorosas, de contenido seroso, sobre una base eritematosa pruriginosa (figs. 1a y 1b). La paciente negaba la aplicación de ninguna sustancia en la zona, no había tenido contacto con plantas y se encontraba en ese momento de baja laboral por su cuadro psiquiátrico, dedicando su tiempo a pasear y leer en el exterior, aunque era invierno. Las lesiones recordaban a grandes quemaduras y ante la sospecha de que estas hubieran sido autoinfligidas, se decidió el ingreso hospitalario para vigilar evolución. Durante este se pautó tratamiento tópico con ácido fusídico y betametasona, y tratamiento oral con prednisona y amoxicilina-clavulánico, con lo que las lesiones mejoraron en pocos días. Al resolverse el cuadro ampolloso agudo, se observó la aparición de una pigmentación difusa de aspecto residual, perfectamente bien delimitada en la parte distal de las muñecas (fig. 2) y que respetaba la zona cubierta por un anillo; lo que orientó hacia el diagnóstico de fototoxicidad. Las pruebas complementarias realizadas incluyendo una analítica completa con autoinmunidad y porfirinas en orina de 24h, la determinación de la dosis eritematosa mínima (DEM) para UVA y UVB y la realización de pruebas epicutáneas y fotoparches con las baterías estándar del GEIDAC y de fotoalergenos del GEF, resultaron rigurosamente normales. El estudio histológico de las lesiones mostró una vesícula subepidérmica con necrosis epidérmica. En las zonas adyacentes a la vesícula se observaron ocasionales queratinocitos apoptóticos y un infiltrado dérmico de linfocitos, histiocitos, eosinófilos y algunos hematíes extravasados, hallazgos compatibles con el diagnóstico de dermatitis fototóxica ampollosa. Reinterrogando a la paciente, finalmente recordó haberse aplicado 24-36h antes del inicio de las lesiones, un producto preparado por una santera para combatir «el mal de ojo». Este remedio consistía en la decocción de una planta llamada Ruda que la paciente debía aplicarse por todo el cuerpo, excepto en la cabeza. La localización de las lesiones coincidía con la única zona que, tras la aplicación de esta sustancia, no había quedado cubierta por la ropa de abrigo.

Figura 1.

A) Eritema y edema en dorso de la mano derecha con grandes ampollas tensas de contenido transparente. B) Lesiones similares en dorso de la mano izquierda.

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Figura 2.

Pigmentación difusa en dorso de las manos, tras la resolución de las lesiones. Destaca el límite neto en la zona distal de muñecas y el respeto de la zona del anillo en el cuarto dedo de la mano derecha.

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Las plantas del género Ruda son arbustos pequeños originarios del sur de Europa que se cultivan como planta ornamental en jardines y también por sus propiedades medicinales y como condimento. Entre sus muchos efectos (abortivo, antiparasitario, repelente de insectos, analgésico, …) es también ampliamente conocida su capacidad fototóxica debida a las furocumarinas (5-metoxipsoraleno y 8-metoxipsoraleno) y a los alcaloides que contiene1. Existen numerosos casos publicados de fitofotodermatitis por distintas especies de Ruda en aplicación tópica en sus distintos usos terapéuticos, como en lociones pediculicidas2 o analgésicas3, o en uso directo de la planta como repelente de insectos4. En la mayoría de estos casos el diagnóstico clínico es sencillo por la localización de las lesiones en zonas fotoexpuestas, la tendencia a la formación de vesículas o ampollas y la pigmentación residual, junto con el antecedente del contacto con la planta o la aplicación del producto que la contiene.

En ocasiones, la formación de ampollas en las fitofotodermatitis puede llegar a ser muy llamativa simulando grandes quemaduras5. En niños el contacto con plantas fototóxicas puede ser accidental, mientras juegan en jardines, por lo que no se suele recordar6. La aparición de lesiones similares a quemaduras sin antecedentes de contacto con plantas, la mayoría de las veces dificulta el diagnóstico.

Además de por sus aplicaciones terapéuticas, en algunos países Iberoamericanos está muy extendido el uso de la Ruda como protección frente a «malos espíritus»7,8. La recomendación de aplicar productos conteniendo esta planta de forma amplia por todo el cuerpo, seguido habitualmente de la exposición solar, incluso en la playa, da lugar a la aparición de lesiones generalizadas que respetan exclusivamente las zonas cubiertas por el bañador. Estos cuadros graves de fitofotodermatitis ampollosas extensos precisan un abordaje multidisciplinar con medidas de soporte en unidades de quemados.

Presentamos un caso de fitofotodermatitis ampollosa por Ruda de origen poco habitual en un remedio esotérico contra el «mal de ojo». Hay que sospechar el diagnóstico de fitofotodermatitis ante la presencia de lesiones ampollosas, localizadas exclusivamente en zonas fotoexpuestas, que tienden a producir pigmentación residual bien definida cuando se resuelven. Es importante tener presente también el diagnóstico en niños, en los que el contacto con la planta puede ser accidental y pasar desapercibido.