La alopecia areata (AA) afecta de forma significativa múltiples aspectos de la vida de los pacientes y sus familias1. Recientemente Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology ha publicado un documento de consenso sobre su tratamiento sistémico2.

En primer lugar, consideran indicación para iniciar terapia sistémica una afectación moderada o grave, lo que se corresponde con una puntuación mayor o igual a 20 en la escala Severity of Alopecia Tool (SALT). En estos pacientes, proponen un algoritmo de manejo que incluye como primera línea los inhibidores de Janus Kinasa (iJAK) y, en casos de enfermedad activa, corticoterapia. Si los iJAK no están disponibles o están contraindicados aconsejan considerar ciclosporina (3-5mg/kg/día) como segunda línea y metotrexato (15-25mg/semana) como tercera, pudiendo combinar estos tratamientos con corticoterapia. Además, todas estas terapias se pueden combinar con minoxidil oral a dosis bajas2.

Los iJAK, son los únicos tratamientos aprobados para AA por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Food and Drug Administration (FDA), en concreto baricitinib (en>18 años) y ritlecitinib (en>12 años). Baricitinib (inhibidor de JAK 1 y 2) se recomienda a dosis de 4mg/día, pudiendo reducir la dosis a la mitad en mayores de 75 años, pacientes con antecedentes de infecciones crónicas o recurrentes o como tratamiento de mantenimiento una vez alcanzada estabilidad clínica. Ritlecitinib (inhibidor de JAK 3 y TEC) se encuentra aprobado a dosis de 50mg y requiere realizar un control periódico de las cifras de plaquetas y linfocitos. Existen otros iJAK que se utilizan fuera de indicación (tofacitinib, ruxolitinib y upadacitinib) o están en investigación (brepocitinib y deuruxolitinib)2. En pacientes con AA, los efectos adversos más frecuentes de los iJAK son cefalea y acné, sin aumento del riesgo de eventos graves3. Sin embargo, en 2023 la EMA aconsejó utilizarlos sólo en ausencia de otra alternativa en>65 años, pacientes con aumento del riesgo cardiovascular o de desarrollo de cáncer o fumadores (o exfumadores durante largo tiempo) y con precaución en aquellos con riesgo de tromboembolismo venoso4. A pesar de que estas recomendaciones se basaron en un estudio de pacientes con artritis reumatoide, se deben tener en cuenta a la espera de más evidencia al respecto2.

Con respecto a la corticoterapia, se puede considerar prednisolona oral (entre 0,4 y 0,75mg/kg/día), dexametasona oral (0,1mg/kg/día dos días consecutivos a la semana) o acetónido de triamcinolona intramuscular (hasta 40mg una vez a la semana), sin existir consenso sobre la opción preferida2.

Se debe cambiar de estrategia terapéutica si no se ha alcanzado el objetivo pasadas 24-36 semanas. Para disminuir el riesgo de recidivas, una vez logrado el recrecimiento completo, se debería mantener el tratamiento utilizado seis a 12 meses más, siendo frecuente requerir tratamiento de mantenimiento a largo plazo (al menos tres años). Sin embargo, aconsejan limitar la duración de la corticoterapia, sin concretar el tiempo de tratamiento recomendado2.

En edad pediátrica recomiendan ritlecitinib en mayores de 12 años y entre tres y 11 años considerar corticoides, tofacitinib o metotrexato2.

A pesar de estas pautas generales, la indicación, duración y tipo de tratamiento se deben individualizar en cada paciente2.