La mastocitosis cutánea máculo-papulosa, anteriormente denominada urticaria pigmentosa, es la expresión cutánea más frecuente de la mastocitosis sistémica indolente en adultos. Habitualmente no precisa tratamiento específico1. Sin embargo, la mastocitosis sistémica puede asociarse a otras neoplasias hematológicas2. Presentamos el caso de una paciente con mastocitosis sistémica indolente que durante el seguimiento clínico desarrolló una trombocitemia esencial.

Una mujer de 70 años, sin antecedentes de interés salvo dislipemia, fue remitida al servicio de dermatología en 2005 por pápulas marronáceas de 3-5mm en las extremidades y el escote, que habían aparecido progresivamente durante los últimos 5 años (fig. 1). A la exploración presentaba signo de Darier. No tenía prurito ni sintomatología asociada a la degranulación de mastocitos. La biopsia cutánea mostró una proliferación de mastocitos en la dermis superficial. La radiografía seriada ósea y la ecografía abdominal fueron normales. El hemograma y la bioquímica sérica fueron también normales, excepto los niveles de triptasa (124μg/l; normal<11,4μg/l). La paciente fue remitida al servicio de hematología y se practicó aspirado medular que mostró la presencia de mastocitos atípicos compatible con mastocitosis sistémica (la citometría de flujo detectó el 0,2% de mastocitos, el 100% con fenotipo patológico CD2/CD25+). Se detectó mediante PCR la presencia de la mutación D816V de c-kit. Con el diagnóstico de mastocitosis sistémica indolente fue remitida de nuevo al servicio de dermatología sin tratamiento alguno. Desde el año 2010 la determinación del número de plaquetas aumentó paulatinamente hasta 741×109/l en 2013 y la paciente fue remitida de nuevo al servicio de hematología para estudio de trombocitosis. En este momento se realizó el diagnóstico de mastocitosis asociada a neoplasia mieloproliferativa tipo trombocitemia esencial. Se inició tratamiento con hidroxiurea 500mg por vía oral 3 días por semana y clopidogrel 75mg por vía oral cada 48h. La paciente sigue sin presentar sintomatología asociada a degranulación de mastocitos. Las lesiones de los brazos y el escote han remitido paulatinamente y persisten solamente algunas lesiones en los muslos. Las cifras de plaquetas se mantienen por debajo de 700×109/l y los niveles de triptasa sérica alrededor de 100μg/l.

Figura 1.

Aspecto clínico de las lesiones de mastocitosis máculo-papulosa en los muslos (a) y en el antebrazo (b).

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La mastocitosis sistémica se clasifica en mastocitosis indolente, quiescente (smoldering), agresiva, asociada a otra hemopatía clonal no mastocitaria, la leucemia mastocitaria y el sarcoma mastocitario3. La forma más frecuente es la mastocitosis sistémica indolente, pero no suele producir sintomatología derivada de la infiltración por mastocitos y no precisa tratamiento citorreductor1. La segunda forma en frecuencia es la mastocitosis sistémica asociada a enfermedad hematológica que representa entre el 21 y el 44% de los casos de mastocitosis sistémica2. Las enfermedades hematológicas asociadas con mayor frecuencia son los síndromes mieloproliferativos en el 45% de los casos, la leucemia mielomonocítica crónica en el 29%, los síndromes mielodisplásicos en el 23% y la leucemia aguda en el 3%2. Dentro de los síndromes mieloproliferativos se encuentra la trombocitemia esencial. La asociación de mastocitosis sistémica con trombocitemia esencial es muy poco frecuente. En una serie de 123 pacientes con mastocitosis sistémica y enfermedad hematológica asociada, únicamente 6 casos correspondieron a trombocitemia esencial2. Aparte de estos 6 casos, solamente hemos encontrado en la literatura algunos casos aislados que describen la asociación entre mastocitosis máculo-papulosa y trombocitemia esencial4–10.

Aunque la relación fisiopatológica entre la proliferación de mastocitos y la neoplasia hematológica asociada no esté bien establecida, algunos estudios de distribución de linajes de la mutación D816V de c-kit sugieren la existencia de una célula madre hematopoyética pluripotencial común en la mayoría de los pacientes2. Sin embargo, es posible que en algunos casos los 2 trastornos hematológicos clonales puedan desarrollarse de forma coincidente en un mismo paciente2.

Al hablar de mastocitosis sistémica habitualmente pensamos únicamente en la infiltración asintomática de mastocitos en la médula ósea o en las poco frecuentes formas agresivas de mastocitosis. Sin embargo no hay que olvidar la posible asociación con otras neoplasias hematológicas, como por ejemplo la trombocitemia esencial que desarrolló nuestra paciente. El pronóstico de la mastocitosis indolente asociada a hemopatía clonal no mastocitaria dependerá del tipo de hemopatía asociada. En este sentido las lesiones cutáneas de mastocitosis pueden considerarse marcadores de otras posibles hemopatías asociadas más graves que pueden precisar un tratamiento específico.

En pacientes adultos con mastocitosis hay que realizar siempre un estudio de médula ósea que incluya estudio mutacional e inmunofenotipaje mastocitario. Además de ser seguidos por el riesgo de desarrollar formas agresivas de mastocitosis sistémica, deben ser controlados clínicamente por el riesgo de desarrollar neoplasias hematológicas asociadas.