CASOS BREVES
Metástasis de carcinoma pulmonar en las falanges distales de dos dedos del pie. Una localización excepcional
ENRIQUE GOMEZ DE LA FUENTE, ESTHER CASTAÑO SUAREZ, AURORA GUERRA TAPIA, P. L. ORTIZ ROMERO, FRANCISCO VANACLOCHA SEBASTIAN, LUIS IGLESIAS DIEZ
Servicio de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Correspondencia:
E. GÓMEZ DE LA FUENTE.
Servicio de Dermatología.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Ctra. Andalucía, km 5,400.
28041 Madrid.
Aceptado el 1 de diciembre de 1999.
Resumen.--Las metátasis en los dedos son excepcionales y están asociadas con un mal pronóstico. Presentamos un varón de 38 años con carcinoma epidermoide de pulmón que metastatizó a las falanges distales del primer dedo del pie izquierdo y segundo y tercero del pie derecho. Aunque estas acrometástasis son infrecuentes, creemos que deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de los procesos inflamatorios de los dedos, especialmente en los pacientes con neoplasia conocida (Actas Dermosifiliogr 2000;91:00-00).
Palabras clave: Metástasis cutáneas de carcinoma de pulmón. Acrometástasis. Cáncer. Pie.
Abstract.--Metastases to fingers and toes are rare events associated with a poor prognosis. We present a 38-year-old man with lung epidermoid carcinoma that metastasised to terminal phalanxes of the first left toe and the second and third right toes. Although acrometastases are infrequent, we consider metastatic carcinomas must be included in the differential diagnosis of inflammatory processes of the digits and toes, specially in patients with known visceral cancer.
Key words: Cutaneous metastasis from lung cacinoma. Acrometastasis. Cancer. Foot.
Gómez de la Fuente E, Castaño Suárez E, Guerra Tapia A, Ortiz Romero PL, Vanaclocha Sebastián F, Iglesias Díez L. Lung carcinoma metastatic to the terminal phalanxes of the two toes. An unusual location. Actas Dermosifiliograf 2000;91;00-00.
Las metástasis cutáneas son una manifestación específica de una neoplasia interna y constituyen un proceso infrecuente aunque no excepcional en la evolución del cáncer. Entre 1 y 10% de los pacientes con tumores metastásicos presentan metástasis cutáneas; no obstante, estos datos varían ampliamente según la localización del tumor primario y según los diversos estudios realizados (1).
Aunque los huesos son un lugar frecuente de metástasis de algunas neoplasias, las metástasis en los dedos de las manos y pies son extremadamente raras, habiéndose publicado unos 125 casos en la literatura. En la mayoría de las ocasiones inicialmente se afecta el hueso y posteriormente se afectan los tejidos blandos, siendo muy pocos los casos en los que el hueso se afecta secundariamente a una invasión de la piel (2-8).
Estas metástasis en dedos o acrometástasis son generalmente una manifestación tardía de enfermedad diseminada y están asociadas a un pronóstico infausto.
DESCRIPCION DEL CASO
Se trata de un varón de 38 años, fumador de 30 cigarrillos/día, diagnosticado de carcinoma epidermoide de bronquio principal derecho en estadio IIIb (T4N2M0) 1 año antes. El tumor fue considerado irresecable y se realizó radioterapia paliativa con dosis total de 60 Gy.
Fue remitido a consulta por un proceso de 3 meses de evolución consistente en tumefacción, ulceración y exudación en la falange distal del primer dedo del pie izquierdo y del tercero y cuarto dedos del pie derecho (Fig. 1 A). Dicho proceso era intensamente doloroso y no había mejorado con antibioterapia oral con amoxicilina-clavulámico. Asimismo se palpaba una masa pétrea en axila de 4 cm y un nódulo subcutáneo de 1 cm en pantorrilla derecha. En la exploración física general destacaba una intensa palidez cutaneomucosa y la anulación del murmullo vesicular en hemitórax derecho.
A
FIG. 1.--A y B: Tumefacción en falange distal del primer dedo del pie y radiografía del mismo mostrando imagen lítica a nivel de la falange distal.
La radiografía de ambos pies mostró una masa de tejido blando con lesión lítica en la falange distal del primer dedo de pie derecho (Fig. 1 B) y osteopenia en la falange distal de los dedos tercero y cuarto del pie izquierdo. En la analítica elemental destacaba una hemoglobina de 3,3 g/l con 22,5 * 109 leucocitos/l (83% neutrófilos, 8% linfocitos y 6% monocitos). En la radiografía de tórax se evidenciaba un velamiento total del hemitórax derecho con desplazamiento del mediastino hacia la izquierda en relación con derrame pleural masivo. Asimismo se veían lesiones osteolíticas en varías costillas y aumento de partes blandas en área axilar que afectaba la pared torácica adyacente.
Con el diagnóstico de sospecha de carcinoma metastásico se realizó biopsia cutánea del primer dedo del pie izquierdo en la que se observaron nidos de células epiteliales con pocas atipias, sin conexión con la epidermis y con formación de perlas córneas, lo que confirmó el diagnóstico (Fig. 2). El paciente fue tratado con radioterapia paliativa, con mejoría clínica y disminución de las lesiones, aunque falleciendo pocos meses después.
FIG. 2.--Cuña de piel con costra en superficie y nidos de células epiteliales en dermis sin conexión con epidermis. Nótese la ocupación de vasos linfáticos por dichas células.
DISCUSION
A pesar de la gran variedad clínica de metástasis cutáneas queremos destacar la rareza de las metástasis en los dedos (menos del 0,1% de los tumores metastatizan en manos o pies). El lugar más común de afectación de los huesos de la mano es la falange distal del primer dedo. Las metástasis de los pies afectan más frecuentemente a los huesos del tarso, estando afectadas las falanges en una minoría de los casos (9-11).
El pulmón a pesar de su baja frecuencia de metástasis cutáneas (alrededor del 1,5% de las neoplasias pulmonares metastatizan en la piel) es el origen más frecuente de metástasis de las manos, mientras el tracto genitourinario lo es en los pies (1, 9, 12).
La patogenia de las acrometástasis sigue siendo oscura. La ausencia de médula ósea roja en los huesos acrales puede contribuir a su rareza. Otros factores implicados han sido traumatismos, gradientes de temperatura, factores hemodinámicos locales, influencias hormonales y factores inmunológicos (9-11).
Las acrometástasis son importantes por dos razones: por un lado pueden ser la manifestación primaria de un cancer oculto y por otra parte pueden ser confundidas con otros procesos, como sucedió en este paciente, en cuyo caso son incorrectamente tratadas. Clínicamente pueden ser diagnosticadas como tumores benignos, paroniquia aguda, osteomielitis, cuerpo extraño, hematoma infectado, gota, artritis reumatoide, etc.
Dado que los estudios convencionales no suelen incluir el esqueleto distal, las acrometástasis son frecuentemente descubiertas por sus manifestaciones cutáneas. Así, pues, deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de los procesos inflamatorios de los dedos, sobre todo si hay neoplasia subyacente, y debe hacerse un estudio radiológico e histopatológico en todos los casos dudosos.
BIBLIOGRAFIA
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