Presentamos el caso clínico de una paciente trasplantada renal e inmunodeprimida, diagnosticada de criptococosis diseminada a partir de la presentación de nódulos eritematosos en las extremidades inferiores, que simulaban un cuadro clínico de eritema nodoso.
Paciente mujer de 39 años, con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía IgA recidivada sobre dos trasplantes renales previos y que actualmente se encontraba bajo tratamiento inmunosupresor.
Quince días antes había iniciado una cefalea holocraneal, con un pico febril puntual de 38°C, un episodio de vómitos y dolor gemelar bilateral que ocasionaba impotencia funcional de extremidades en las últimas tres semanas. A la exploración física la paciente se encontraba con gran postración, hemodinámicamente estable y con febrícula. La exploración neurológica era normal. A la inspección destacaba la presencia de tres nódulos eritematosos, dolorosos a la presión, localizados en la cara anterior y lateral de la pierna izquierda, sugestivos clínicamente de eritema nodoso (fig. 1).
Se practicó una biopsia cutánea en la que pudo comprobarse en la dermis reticular y la hipodermis un denso infiltrado inflamatorio compuesto predominantemente por polimorfonucleares neutrófilos y linfocitos, entre los que se observaron múltiples estructuras redondeadas claras con centro basófilo, con una cápsula clara sugestivas de esporas de C. neoformans (fig. 2). Estas estructuras fueron positivas con las posteriores tinciones realizadas con PAS, plata metenamina y mucicarmín (fig. 3). Ante la sospecha de criptococosis se tomó una segunda biopsia cutánea y muestra de líquido cefalorraquídeo. El examen con tinta china resultó positivo en la muestra cutánea, pero negativo en la del líquido cefalorraquídeo. Con la sospecha clínica de criptococosis diseminada con afectación meníngea se inició tratamiento antifúngico mediante anfotericina B liposomal más 5-fluocitosina.
En la analítica se objetivaba leucocitosis de 13.250 y PCR 92; el Mantoux fue negativo. La radiografía de tórax y la tomografía computarizada craneal no demostraron anomalías. El estudio del fondo de ojo detectó focos de coriorretinitis en el cuadrante nasal izquierdo.
Tanto el cultivo de la biopsia cutánea, del líquido cefalorraquídeo, así como los tres hemocultivos resultaron positivos para C. neoformans, lo que permitió establecer el diagnóstico de confirmación de criptococosis diseminada.
La criptococosis diseminada es una micosis sistémica, de distribución universal, producida por C. neoformans que afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos con déficit de la inmunidad celular, siendo el grupo de riesgo más importante los pacientes afectos de sida y trasplantados.
El mecanismo de infección es por vía respiratoria, foco a partir del cual los microorganismos pueden diseminarse por vía hematógena a otros órganos1.
El sistema nervioso central es, tras los pulmones, el segundo órgano afectado en frecuencia, y las manifestaciones clínicas son variables y dependen del perfil del paciente1,2.
La piel puede verse afectada en el contexto de una criptococosis diseminada o como forma cutánea primaria.
La piel es el tercer órgano afectado en frecuencia. En el contexto de criptococosis diseminada, la piel se halla afectada en el 10-20% de los pacientes y las lesiones pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, siendo más frecuentes en la cabeza y el cuello. Aunque las manifestaciones cutáneas suelen ser un signo de diseminación generalizada, en ocasiones pueden aparecer meses antes de la afectación de otros órganos. Las lesiones cutáneas no son específicas y pueden presentarse con morfologías muy variadas: pápulas, vesículas, pústulas, nódulos subcutáneos que pueden llegar a ulcerarse, úlceras, celulitis, simulando molluscum contagiosum (siendo la forma predominante en pacientes afectos de sida). Muy raramente se han descrito casos de vasculitis necrotizante, casos similares a herpes, pioderma gangrenoso y carcinoma basocelular2-4.
Hay descritos casos de nódulos en las extremidades, en el tronco o incluso en el ala nasal, pero no hemos encontrado en la literatura manifestaciones cutáneas que simulen un eritema nodoso5-7.
La criptococosis cutánea primaria es una entidad muy rara, que se ha definido en la literatura como la identificación de C. neoformans en la biopsia o cultivo de piel en ausencia de enfermedad diseminada. Las lesiones son variables e inespecíficas8.
El diagnóstico clínico de ambas formas de criptococosis es difícil debido a la inespecificidad de su presentación, por lo que el estudio histopatológico de la piel es importante, ya que tanto el examen convencional con hematoxilina y eosina, así como las tinciones especiales de PAS, plata metenamina y mucicarmín permiten visualizar las esporas que hacen sospechar la infección fúngica por criptococos1,6. Ello permite, por tanto, iniciar el tratamiento antifúngico de forma precoz, tal como ocurrió en nuestra paciente, en espera de los resultados de los cultivos micológicos. Sin embargo, el diagnóstico definitivo será microbiológico mediante el cultivo de la muestra seleccionada.
El tratamiento consiste en la administración sistémica de amfotericina B más 5-fluocitosina, seguida de un tratamiento de mantenimiento con fluconazol1. En casos seleccionados puede requerirse tratamiento quirúrgico de las lesiones.
En resumen, ante la aparición de lesiones cutáneas en un paciente inmunodeprimido debe plantearse la posibilidad de una infección micótica, aunque aquellas sean inespecíficas. El estudio histopatológico de las lesiones cutáneas puede permitir el diagnóstico precoz de algunas micosis profundas, en particular en pacientes de riesgo.
