Mujer de 82 años con antecedentes personales de artritis reumatoide de 30 años de evolución y dislipemia, que refiere la aparición de nódulos indoloros en ambas extremidades inferiores, desplazables a lo largo de la pierna, de 2 meses de evolución. Ella los describe como «lentejas que corren». No refiere traumatismo previo, aunque la paciente lo asocia con haber comenzado a utilizar medias de compresión fuerte.
Exploración físicaEn la cara anterolateral de las piernas se aprecian diversos nódulos subcutáneos de 0,5 cm de diámetro, en número de 8-10 en cada extremidad, de consistencia dura, bien delimitados, rodaderos, pudiéndose desplazar con facilidad entre la piel y los planos más profundos, sin seguir trayectos vasculares (fig. 1).
Histopatología
Macroscópicamente se trataba de un nódulo sólido, esférico, duro, de 0,4 cm de diámetro, de aspecto nacarado-amarillento. En el estudio histológico se observaban lobulillos adiposos compuestos por adipocitos necróticos, sin núcleo, rodeados por una cápsula fibrosa (figs. 2 y 3).
Exploraciones complementarias
La analítica de sangre revelaba hiperlipemia, aumento de la creatinina y ligera leucocitosis, sin otras alteraciones. Se realizó una ecografía de partes blandas que mostraba pequeñas zonas de edema de tejido celular subcutáneo, sin otros hallazgos.
¿Cuál es su diagnóstico?
DiagnósticoNecrosis grasa encapsulada.
Evolución y tratamientoSe decidió la observación de la paciente y, tras un año de seguimiento, las lesiones permanecen estables sin aparición de otras nuevas.
ComentarioLa necrosis grasa encapsulada fue descrita por primera vez en 1977 por Przyjemski y Schuster1, y desde entonces se han descrito alrededor de 53 casos en la literatura2. Este cuadro ha recibido distintos nombres tales como: lipoma móvil encapsulado, necrosis grasa nódulo-quística y necrosis grasa encapsulada, entre otros3.
Esta dermatosis ha sido descrita en mujeres de mediana edad y en varones jóvenes generalmente deportistas (esquiadores, etc.) y se localiza, predominantemente, en los miembros inferiores2. En ocasiones se ha encontrado en las extremidades superiores o en las caderas. Las lesiones suelen ser nódulos subcutáneos solitarios o múltiples, con un tamaño que oscila entre los 2 y 35 mm. Se han comunicado casos asociados a la enfermedad de Ehlers-Danlos4 y al eritema nodoso5, entre otras.
Histopatológicamente los nódulos están formados por tejido adiposo degenerado o necrótico, rodeado por una cápsula fibrosa compuesta de varias capas de tejido conectivo. En ocasiones se pueden encontrar focos de calcificación, septos fibrosos en el interior de la lesión o cambios lipomembranosos.
La hipótesis más aceptada propone su origen en traumatismos que producirían una disminución del aporte sanguíneo a nivel del lobulillo adiposo, y que ocasionarían un infarto isquémico, con la posterior necrosis isquémica de dicho tejido. Alrededor de dicha necrosis se formaría una cápsula fibrosa, creando así un plano de clivaje que lo separaría del tejido circundante y permitiría su desplazamiento libre a través del tejido celular subcutáneo. Dado que estas lesiones carecen de aporte sanguíneo no pueden ser reabsorbidas y permanecen como remanentes de tejido adiposo necrótico encapsulado.
El diagnóstico diferencial clínico incluye fundamentalmente los tumores del tejido blando, los flebolitos, el nódulo reumatoideo, la gota, la calcinosis cutánea, el amiloidoma y la reacción a cuerpo extraño. El diagnóstico diferencial histopatológico debe plantearse principalmente con la paniculitis traumática, los lipomas y angiolipomas, la necrosis grasa pancreática y la paniculitis por déficit de alfa-1-antitripsina, entre otros.
Probablemente se trate de una patología más frecuente de lo descrito. Se han comunicado lesiones similares a nivel submuscular, en el pericardio y en la cavidad abdominal como cuerpos errantes6.
En conclusión, presentamos un caso llamativo de necrosis grasa encapsulada por su carácter múltiple, y cuya característica más destacable es su cualidad móvil y desplazable.
