La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, que afecta a un 2-3% de la población adulta. En su fisiopatología se producen respuestas inmunitarias mediadas por linfocitos Thelper tipo 1 y 17 y se sintetizan diversas citoquinas que producen inflamación a nivel cutáneo y articular. También se ha comprobado la elevación de otros marcadores de inflamación a nivel sistémico, como es la proteína C reactiva (PCR)1. Los mediadores proinflamatorios contribuyen a la génesis de la enfermedad arterial coronaria isquémica (EACI) aguda, de la misma forma que ocurre en otras enfermedades inflamatorias crónicas, como en la artritis reumatoide (AR) o en el lupus eritematoso (LE)2. Recientemente las Guías europeas de prevención cardiovascular han incluido a la psoriasis como factor de riesgo para cardiopatía isquémica (CI)3.

Actualmente existen estudios que relacionan la psoriasis con la EACI aguda en distintas poblaciones4, pero no tenemos datos en población mediterránea con sus características diferenciales para el riesgo cardiovascular (CV). Se ha diseñado este estudio transversal para evaluar la asociación de la psoriasis y el riesgo de EACI en la provincia de Castellón.

Como población control se han elegido pacientes con una enfermedad cutánea benigna no relacionada en su etiopatogenia con procesos inflamatorios, como son los nevus melanocíticos. La presencia de nevus en todos los grupos de edad y la ausencia de relación con la inflamación permite utilizarlos como población control.

El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de EACI en pacientes con psoriasis de nuestra población, comparándola con la prevalencia en los pacientes con nevus melanocíticos.

Diversos estudios han investigado la relación entre la psoriasis y enfermedad CV, sobre la base de unos mecanismos inflamatorios comunes a ambas enfermedades. Los resultados entre los distintos estudios han sido dispares, encontrando relación entre ambas en unos7–10 y no encontrándola en otros2,11. Dauden et al.4 han realizado una revisión de la relación entre psoriasis y enfermedad CV (ECV) en la que se examinan 15 estudios de la última década, realizados en Reino Unido, Alemania, Estados Unidos, Taiwán e Israel. Estos estudios sí encuentran mayor riesgo en los pacientes con psoriasis4. Los estudios de valoración de riesgo CV no son directamente extrapolables entre países europeos. Se han verificado diferencias significativas en la incidencia de EACI entre los distintos países europeos, por lo que se ha propuesto que la valoración del riesgo CV debe realizarse considerando la zona geográfica a la que se aplica12,13. En España se han realizado varios estudios de psoriasis y riesgo CV, pero han sido realizados a partir de pacientes hospitalarios, no habiendo estudios poblacionales14.

Se ha publicado un metaanálisis de los estudios publicados en el que se encuentra asociación entre psoriasis y ECV, así como entre psoriasis y otros factores de riesgo CV; pero estas asociaciones desaparecen en estudios provenientes de bases de datos poblacionales14. Nuestro estudio, a diferencia de otros14,15, no presenta sesgo de selección hospitalaria de los pacientes, ya que incluye pacientes hospitalarios y ambulatorios atendidos tanto por dermatólogos como por cardiólogos o médicos de familia; por lo tanto incluye psoriasis leves, moderadas y severas en la proporción real en la que se encuentran en la población. Esto es posible por las características de nuestro sistema sanitario, que implica la atención prácticamente universal. En el análisis multivariante ajustado por edad y sexo se evidencia que la psoriasis es un factor de riesgo CV independiente. La presencia de una asociación entre EACI y cualquier tipo de psoriasis, sea o no extensa, confirma la psoriasis como factor de riesgo CV independiente, lo que no contradice que la gravedad de la misma pudiera incrementarlo. Teniendo en cuenta que un 2-3% de la población española tiene psoriasis (80% de forma leve y 20% de moderada a grave)16, el número de pacientes potencialmente expuestos al factor de riesgo de EACI es elevado. Este hecho, según las Guías europeas de prevención cardiovascular3, apoyaría la prevención para la enfermedad CV desde edades tempranas, más en los sujetos con factores de riesgo como la psoriasis. Otras cuestiones que quedan por responder y para las que hacen falta estudios diferentes son si el paciente con psoriasis se podría beneficiar de prevención primaria farmacológica para la EACI, o si el tratamiento más agresivo para su psoriasis disminuiría el riesgo CV.

Otros estudios muestran la asociación de la psoriasis con otros factores de riesgo CV, como la HTA, DM, DL y obesidad en varios países7,8,10,16. La posible asociación también en nuestro medio (con mayor presencia de los mismos en nuestros pacientes psoriásicos) con una población tradicionalmente ligada a la dieta mediterránea, con núcleos poblacionales pequeños y cobertura asistencial universal en la que además existe poca implantación de las costumbres anglosajonas, nos lleva a cuestionarnos, al igual que Gelfand et al.10, que la psoriasis y EACI no solamente tengan en común un sustrato inflamatorio, sino que sean producto de otros factores como el estrés, vida sedentaria o un control bajo de los riesgos CV. Recientemente Parodi et al.17 han llevado a cabo un estudio en población mediterránea italiana en el que encuentran asociación entre psoriasis y otros factores de riesgo CV, aunque también se trata de un trabajo hospitalario. Se necesitan estudios de ámbito poblacional para determinar si el hecho de tener psoriasis se asocia a otros factores de riesgo CV.

La ausencia de asociación entre EACI y tabaquismo en el presente estudio es debida a un sesgo de codificación. Hasta hace poco en la base de datos existente no se codificaba el hábito tabáquico, solamente se codificaba cuando los pacientes solicitaban ayuda para dejarlo. Recientemente ya se ha incluido la recogida y codificación del hábito tabáquico en la visita de atención primaria, pero nuestros datos son, en su mayor parte, anteriores a este cambio.

Como limitaciones de nuestro estudio no se puede descartar algún error diagnóstico en la codificación, pero pensamos que queda minimizado por el volumen de nuestra base de datos. La codificación de la enfermedad isquémica suele estar mejor recogida en la historia clínica efectuada por el médico de familia por las implicaciones pronósticas y terapéuticas que conlleva. Por otra parte, es un estudio transversal poblacional con las limitaciones metodológicas que esto representa; no permite distinguir la secuencia temporal entre EACI y psoriasis, lo que se denominan factores de riesgo podrían ser también factores que se asociaran a una mayor cronicidad o supervivencia. Tampoco distinguimos los grados de afectación de psoriasis; se tomó el diagnóstico de psoriasis como categórico, ya que nos interesaba el hecho de tener psoriasis como factor de riesgo. Excluimos los casos con diagnósticos concomitantes de psoriasis y nevus para diferenciar claramente el grupo control del grupo de estudio; consideramos que el mínimo sesgo que esto pudiera producir es inferior al factor de confusión que hubiera generado su inclusión en el estudio.

Nuestros resultados apoyan la existencia de mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria isquémica en los pacientes con psoriasis del área mediterránea. Harían falta otros estudios para determinar si el tratamiento de la psoriasis o la prevención primaria farmacológica disminuirían este riesgo.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.