El tatuaje es una práctica decorativa de la piel que se realiza con distintas finalidades desde hace miles de años. Es muy frecuente en diversas culturas y su popularidad se ha incrementado en el mundo occidental. De forma paralela, ha aumentado el número de comunicaciones acerca de sus complicaciones. En recientes publicaciones se estima que la incidencia de reacciones adversas en los tatuajes permanentes ronda el 2%1–3. Entre ellas se incluyen los procesos infecciosos, las reacciones inflamatorias agudas y crónicas, o el brote de ciertas dermatosis por el fenómeno isomórfico. También se ha documentado la aparición de tumores benignos o malignos en el seno de tatuajes, sin poder establecer una relación causal entre ambos fenómenos4,5. En la actualidad, la legislación española aplica la resolución del Consejo de Europa ResAP (2008) sobre los tatuajes permanentes; según la cual se establecen unas normas de etiquetado en las que deben reflejarse las condiciones de uso, fecha de caducidad, lote, la composición de las tintas (siguiendo la nomenclatura internacional, el número CAS o CI) y la garantía de esterilidad del contenido. Sin embargo la mayoría de las tintas utilizadas en España son importadas de Asia y Estados Unidos, por lo que no están sujetas a dicha normativa6.

El objetivo de este estudio es describir las características clínicas de los pacientes atendidos en la consulta de alergia cutánea a causa de una complicación en un tatuaje desde enero del año 2002 a diciembre del año 2016; así como proponer un esquema de manejo en aquellos pacientes con sospecha de reacción alérgica a la tinta, y discutir la rentabilidad de las pruebas epicutáneas y la utilidad de parchar la tinta propia.

Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes que acudieron a la consulta de Alergia cutánea del Hospital General Universitario de Alicante por presentar una complicación en un tatuaje. Fueron excluidos aquellos que presentaron una reacción en un tatuaje temporal. Se recopilaron variables epidemiológicas, clínicas, así como los resultados de las pruebas complementarias realizadas. Dividimos la cohorte de pacientes en dos grupos, los que presentaron reacciones precoces (dentro del primer mes tras la realización del tatuaje) que se muestran en la tabla 1, y los que sufrieron reacciones tardías (más allá del primer mes del tatuado) reflejados en la tabla 2. Además, los pacientes fueron agrupados según el patrón clínico observado, en base a la clasificación propuesta por Serup et al.5. Se realizaron pruebas epicutáneas a aquellos pacientes con sospecha de reacción alérgica a la tinta. Se parcheó la batería estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea y la batería específica de textiles (suministradas por Chemotechnique Diagnostics®); en algunos casos también la batería específica de metales (suministrada por Martí Tor®) y la tinta propia aportada por el paciente (tabla 3).

Desde enero de 2002 a diciembre de 2016 se atendieron un total de 23 pacientes que consultaban por un problema cutáneo en el seno de un tatuaje. El 43,5% (n=10) eran varones y el 56,5% mujeres (n=13). La edad media fue de 36 años (rango de edad: 19-58 años). De los 7 pacientes que poseían tatuajes previos (28%), tan solo uno presentó complicaciones simultáneas en el tatuaje más antiguo (fig. 1).

Figura 1.

a) Reacción en placa eccematosa en un tatuaje de color rojo realizado hacía un mes y medio. b) Reacción simultánea en un tatuaje de color rojo realizado hacía 2 años.

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Respecto al inicio de los síntomas, en un 39% (n=9) de los casos las molestias se iniciaron dentro del primer mes tras la realización del tatuaje. En este grupo la primera sospecha fue etiología infecciosa. Durante el periodo de noviembre de 2004 a abril de 2005 se atendieron 8 pacientes que habían sido tatuados con tinta negra en el mes previo a la consulta, por el mismo tatuador; por lo que se realizaron cultivos a 7 de los pacientes. Se aisló el microorganismo Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) en 3 de los casos. Este hecho motivó un estudio epidemiológico exhaustivo que demostró que los pacientes presentaban una reacción inflamatoria cutánea en un tatuaje debido a un lote de tinta negra contaminado por P. aeruginosa. Uno de los pacientes tatuado con la tinta contaminada presentó una coinfección por Micobacterium chelonae, aislada en el cultivo. El paciente restante fue diagnosticado de piodermitis por Staphylococcus aureus, con aislamiento del microorganismo en el cultivo y clínica compatible. En nuestro estudio, aquellos pacientes que presentaron una reacción precoz en un tatuaje, esta fue de causa infecciosa. Se realizaron biopsias cutáneas a 8 de estos pacientes y el patrón histológico más frecuentemente observado fue una reacción granulomatosa a cuerpo extraño.

Incluimos a 14 pacientes con reacciones tardías. La tinta roja fue el color problema en el 42,85% de los casos (n=6), la tinta negra en el 35,7% de los casos (n=5) y la tinta de color azul lo fue en el 14,2% (n=2). Tan solo un paciente sufrió una reacción en las áreas tatuadas de 3 colores, de forma simultánea: amarillo, verde y rojo. Las tres tintas compartían el pigmento CI11740 (pigment yellow 65: 4-Methoxy-2-nitrophenyl-N-2-methoxyphenyl-3-oxo-butyramide) en su composición, que podría ser la sustancia problema (fig. 2).

Figura 2.

Reacción eczematosa en las áreas tatuadas de color verde, amarillo y rojo. Las tres tintas compartían el pigmento CI11740: Pigment yellow 65. El color de esta figura solo puede apreciarse en la versión electrónica del artículo.

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Dentro de los patrones clínicos propuestos por Serup5 que se observan en las reacciones a tatuaje, en nuestra serie, el más prevalente fue el patrón en placa eczematosa (n=6, 42,8%), seguido del patrón pápulo-liquenoide (n=4, 28,5%) que se asociaron finalmente a un diagnóstico de probable dermatitis de contacto alérgica a la tinta. El patrón úlcero-necrótico se objetivó en 2 pacientes (14,28%) con diagnóstico final de dermatitis de contacto alérgica a la tinta en uno de los casos y sarcoidosis cutánea en el otro. Un paciente presentó un patrón pápulo-nodular que afectaba a un área localizada del tatuaje, respetando el resto de piel tatuada y que se diagnosticó de sarcoidosis cutánea (fig. 3). Una paciente con un tatuaje de color negro refirió prurito y disestesias en un tatuaje que se había realizado hacía 10 años y que interpretamos como patrón neuropático al no encontrar hallazgos patológicos en la biopsia. Se realizaron biopsias cutáneas en todos los casos. En los 10 pacientes con probable reacción alérgica a la tinta, el estudio histológico mostró una dermatitis de interfase liquenoide en el 80% de los casos (n=8). Dentro del 20% restante, en un caso se observó un patrón pseudolinfomatoso y en el otro se objetivaron granulomas a cuerpo extraño. La biopsia permitió el diagnóstico de sarcoidosis cutánea en 2 de los casos de reacción tardía.

Figura 3.

Patrón pápulo-nodular limitado a un área del tatuaje. Histología compatible con sarcoidosis cutánea.

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Se realizaron pruebas epicutáneas a 9 pacientes cuyos datos clínicos e histopatológicos eran compatibles con dermatitis de contacto alérgica a la tinta del tatuaje. Se parcheó la batería estándar y en algunos casos la batería específica de textiles y la batería específica de metales. El sulfato de níquel fue la sustancia más frecuentemente positiva (n=4, 44,4%) y su relevancia fue pasada en todos los casos. En un paciente se obtuvo positividad para cloruro de cobalto ++, cloruro de paladio ++ y cloruro de berilio ++. Dado que la tinta problema era de color azul se dio relevancia probable al parche de cloruro de cobalto y relevancia desconocida al resto de parches positivos. La batería de metales se parcheó en el 44,4% de los casos y los resultados fueron negativos, o con relevancia desconocida. Se parcheó la batería específica de textiles en el 88% (n=8) de los pacientes y fueron negativas en todos los casos. En el 44,4% (n=4) de los pacientes se realizaron pruebas epicutáneas con la tinta propia aportada por el paciente; de ellos tan solo en un caso fue positiva.

El tatuaje supone una forma muy común de exposición de la piel a sustancias extrañas y esto puede inducir una respuesta por parte del individuo7. Podemos dividir estas reacciones en precoces (dentro del primer mes tras el tatuado) y tardías (tras el primer mes de la realización del tatuaje). Basándonos en esta clasificación y en nuestra experiencia clínica proponemos un algoritmo diagnóstico (fig. 4).

Figura 4.

Algoritmo diagnóstico. * Si bien los corticoides tópicos o intralesionales suponen la primera línea de tratamiento, existen otras opciones terapéuticas válidas como el láser Q switched, los láseres ablativos de CO2 y Erbio o el tratamiento quirúrgico.

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Las complicaciones precoces más frecuentes son las reacciones inflamatorias transitorias debidas al traumatismo que supone la inyección de la tinta en la piel. Suelen ocurrir durante las primeras semanas tras la técnica y normalmente no precisan asistencia por parte del médico o el dermatólogo, ya que los propios tatuadores se ocupan de ellas. Sin embargo, ante una reacción precoz en un tatuaje debemos tener presente la etiología infecciosa. La infección por microorganismos puede ocurrir por contacto con material no estéril, un procedimiento realizado en malas condiciones higiénicas o bien por el uso de tinta o agua contaminada. Un estudio reciente afirma que hasta el 10% de las tintas comercializadas están contaminadas con bacterias patógenas para el ser humano y en nuestro país no existe una normativa que garantice la esterilidad de las tintas8. Los datos clínicos orientativos de infección son el dolor, el aumento de temperatura local, la supuración y la ulceración. En nuestro estudio, 6 de los pacientes que presentaron una infección por contaminación de la tinta se manifestaron de forma atípica, con presencia de placas eczematosas (fig. 5). En muchos de los casos los resultados histopatológicos fueron compatibles con reacciones granulomatosas a cuerpo extraño, frente al hallazgo de absceso o abundante infiltrado inflamatorio de células polinucleadas que se evidenció en 3 de los casos, pese a ser el hallazgo esperable. Obtuvimos cultivos negativos en 3 de los pacientes que habían sido tatuados con el lote contaminado. Este fenómeno puede explicarse porque en general, los individuos tatuados son jóvenes en buen estado de salud y cuentan con un adecuado sistema inmunitario que les otorgaría resistencia frente a estos microorganismos9,10.

Figura 5.

Reacción cutánea «atípica» en dos pacientes tatuados con un lote de tinta contaminada por Pseudomona aeruginosa.

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Por tanto, en todo paciente que presente una reacción precoz en un área del tatuaje, si la reacción observada muestra signos clínicos de infección consideramos fundamental la realización de un cultivo de la secreción purulenta e inicio de tratamiento antibiótico empírico. En caso de mala evolución sería necesaria una biopsia en la que se obtenga material para estudio histológico y microbiológico (cultivo para bacterias y micobacterias). Si se dispone de una muestra de la tinta utilizada sería interesante realizar un cultivo, para descartar contaminación. Si el paciente presenta una reacción precoz, sin signos clínicos de infección recomendamos iniciar tratamiento con corticoides tópicos. Si la reacción es refractaria al tratamiento sería conveniente la realización de una biopsia.

Las complicaciones tardías son aquellas que se desarrollan meses o incluso años tras el tatuaje y en todas ellas es fundamental realizar una biopsia, para descartar infecciones de manifestación tardía, o bien enfermedades sistémicas. Además, nos ayuda a orientar el diagnóstico en base a los patrones histológicos.

La presencia de granulomas no infecciosos es un hallazgo poco frecuente, según los datos de la literatura; sin embargo en nuestra serie este patrón se ha evidenciado en 2 pacientes. Es probable que se desarrolle debido a que las partículas de pigmento que se depositan en la dermis se identifican como microcuerpos extraños11–13. Ante este tipo de reacciones deberíamos descartar enfermedad granulomatosa sistémica. En los casos con clínica orientativa de reacción alérgica se debería solicitar un estudio de pruebas epicutáneas.

En el patrón pseudolinfomatoso, se observa una infiltración linfocítica densa, cuyo estudio inmunohistoquímico demuestra policlonalidad. La patogenia de este tipo de respuesta inmune es desconocida, aunque se postula que la estimulación antigénica crónica podría ser la responsable13,14. Ante este tipo de reacción proponemos iniciar tratamiento con corticoides tópicos. En caso de persistencia de la lesión y manifestaciones clínicas compatibles con reacción alérgica deberíamos plantear estudio mediante pruebas epicutáneas.

El patrón histológico más frecuente en las reacciones tardías y que se ha asociado a las reacciones de tipo alérgico es la dermatitis de interfase liquenoide. Se trata de un infiltrado inflamatorio en la dermis papilar y la capa basal de la epidermis constituido por células mononucleares y macrófagos cargados de pigmento intracelular. Los eosinófilos no son un hallazgo constante14. En nuestra experiencia este patrón histológico fue el más frecuente en los casos de probable reacción alérgica. Las reacciones de tipo alérgico a las tintas no son frecuentes. Suelen caracterizarse por ser procesos tardíos, ya que normalmente se deben a un fenómeno de sensibilización primaria. Una vez instaurado, se trata de una reacción de carácter permanente, y que no suele responder a corticoides tópicos. Recientemente se han descrito 3 patrones clínicos que orientan a reacción alérgica a la tinta, aunque no son específicos. Son: el patrón en placa, el patrón hiperqueratósico y el úlcero-necrótico5. En nuestra muestra hemos podido filiar otro patrón distinto que también sugiere dermatitis de contacto alérgica. Se trata de un patrón pápulo-liquenoide que consiste en la presencia de pápulas pruriginosas, no confluyentes, que se distribuyen de forma homogénea por las áreas de un color del tatuaje, sin afectación del resto de colores (fig. 6). En nuestra serie el patrón en placa eczematosa fue el más frecuente, sin embargo el patrón pápulo-liquenoide también fue observado en 3 de los pacientes. Este hecho podría deberse a que el pigmento se inocula en la dermis y no queda en contacto directo con la epidermis, por lo que la reacción clínica e histológica puede ser diferente a las típicas manifestaciones de dermatitis de contacto. Proponemos que ambos patrones clínicos nos deben orientar a reacción de tipo alérgico. Además, las lesiones suelen ser monomorfas y uniformes, afectando a todas las áreas tatuadas del color problema. En ocasiones se solicitan pruebas epicutáneas a aquellos pacientes con una reacción tardía pero que no afecta a la totalidad del área tatuada del color problema, por lo que por definición ya no se trataría de una reacción alérgica a la tinta y la rentabilidad de las pruebas es nula. La aparición de manifestaciones cutáneas idénticas en áreas del mismo color en tatuajes previos, apoya la naturaleza alérgica. Observamos este fenómeno en un paciente con dermatitis de contacto alérgica a tinta roja, que es el color que ocasiona más frecuentemente reacciones alérgicas según los datos de la literatura. En nuestra experiencia, no existen diferencias entre las reacciones a la tinta roja y a la tinta negra. Esto podría deberse a que los tatuajes negros son mucho más frecuentes.

Figura 6.

Patrón pápulo-liquenoide en una paciente con probable reacción alérgica a la tinta roja del tatuaje. El color de esta figura solo puede apreciarse en la versión electrónica del artículo.

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La mayoría de las Unidades de Alergia Cutánea, cuando estudian a un paciente con sospecha de reacción alérgica a un tatuaje, utilizan la batería estándar de su país, una batería específica de metales y una batería específica de colorantes textiles, así como la tinta problema. La batería específica de metales se utiliza porque las tintas pueden contener pigmentos que procedan de sales metálicas inorgánicas. Sin embargo, las sales metálicas están siendo sustituidas por moléculas orgánicas, tales como los pigmentos azoicos y las quinacridonas15–17. La batería específica de colorantes textiles incluye numerosos pigmentos, aunque no tenemos la certeza de que contenga los que se emplean en el tatuado. La utilidad de las pruebas epicutáneas en este contexto, no está del todo clara. En la mayoría de los casos son negativas o inconsistentes, siendo anecdóticos los casos en los que han resultado positivas con una adecuada correlación clínica18. Esta falta de sensibilidad y especificidad de las pruebas epicutáneas plantea varias hipótesis. Algunos autores proponen que la negatividad de las pruebas podría atribuirse a la escasa penetración en la piel de la tinta aplicada en las pruebas. Otros defienden que el alérgeno real no está presente en su forma nativa en las tintas y creen que estos se formarían en la dermis tras un proceso de haptenización. En este proceso podría jugar cierto papel la radiacción solar, lo cual explicaría también los fenómenos de fotosensibilidad en las reacciones a tatuajes18–21.

A pesar de estos datos, consideramos que el estudio mediante pruebas epicutáneas es aconsejable en todo paciente con una reacción tardía en un tatuaje, con clínica compatible y/o con una biopsia que muestre una dermatitis de interfase liquenoide. En estos casos se debería parchear la batería estándar y la tinta propia únicamente, ya que ni la batería de textiles ni la batería de metales han demostrado utilidad18. Conceptualmente, los test intradérmicos serían las pruebas más específicas para el estudio de estos pacientes, sin embargo no están exentas de riesgos y su utilización no es ética22–24. Esperamos que en un futuro podamos contar con más información acerca de la composición de las tintas que nos permitan parchear los alérgenos más precisos y así poder demostrar el compuesto culpable de la dermatitis de contacto alérgica.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.