INTRODUCCION
La tinea pedis, probablemente la forma más común de dermatofitosis1, está causada, la mayoría de las veces, por dermatofitos antropofílicos. En países industrializados su incidencia aumenta debido fundamentalmente a factores ocupacionales y medioambientales diversos. Los dermatofitos más frecuentemente implicados son Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale y Epidermophyton floccosum2. En raras ocasiones se han comunicado infecciones de espacio interdigital del pie producidas por T. violaceum; éstas se producen sobre todo en regiones como Europa del Este, África, Asia y América del Sur, en las que dicho agente es endémico3.
DESCRIPCION DEL CASO
Una niña de 14 años de edad, estudiante, que practicaba como deporte habitual el piragüismo, consultó por presentar desde hacía 3 meses una afectación interdigital en los pies que le causaba prurito ocasional. Había acudido previamente a su médico de cabecera, quien, con el diagnóstico clínico de pie de atleta, le prescribió diversos tratamientos con antifúngicos tópicos sin resultado.
En la exploración se observaba maceración de coloración blanquecino-grisácea, con fisuras y eritema en los espacios interdigitales de ambos pies, principalmente en el tercero y cuarto (fig. 1). Las lesiones se extendían hasta la cara lateral de los dedos, adoptando un aspecto eritematoso y descamativo (fig. 2).
FIG. 1.--Primer espacio interdigital, con discreta descamación y maceración.
FIG. 2.--Lesiones eritemato-descamativas en cara lateral del pie desbordando hacia el dorso.
Con el diagnóstico clínico de tinea pedis tipo crónico intertriginoso se realiza un estudio micológico completo. En el examen directo con KOH 40% se observaron abundantes hifas hialinas sugestivas de infección por hongos dermatofitos. Se realizaron cultivos en medio de Sabouraud gentamicina-cloranfenicol, aislando colonias de crecimiento rápido, superficie cerebriforme, aterciopeladas, de color rojo-púrpura, con tendencia a la pleomorfización blanco algodonosa en el dorso, que formaban pigmento rojo no difusible en el reverso, consumiendo el medio subyacente en los cultivos más antiguos (fig. 3). En las preparaciones microscópicas se observaron hifas terminales gruesas y tortuosas y microconidios piriformes desarrollándose directamente sobre hifas conidióforas, más abundantes en la porción blanco-algodonosa de la colonia. En el estudio de requerimientos nutricionales presentaba un requerimiento parcial de tiamina y la prueba de perforación in vitro fue negativa.
FIG. 3.--Cultivo en medio de Sabouraud gentamicina-cloranfenicol a los 30 días.
Con estos datos se identificó la colonia como Trichophyton violaceum, prescribiéndose tratamiento con terbinafina al 1% en crema; este tratamiento produjo empeoramiento de los síntomas locales, aumentando el eritema y el prurito. En el control micológico realizado al mes de tratamiento, tanto el examen directo como el cultivo fueron positivos, por lo que se decidió administrar griseofulvina oral, 500 mg/24 horas. A los dos meses se realizó un nuevo control, observándose la remisión completa del cuadro clínico, y tanto el examen directo como el cultivo fueron negativos. Se suspendió el tratamiento y transcurridos 6 me-ses se mantenía la remisión.
DISCUSION
La tinea pedis, o pie de atleta, es la forma sintomática más común de dermatofitosis1, aunque también se han descrito infecciones plantares por mohos como Scopulariopsis brevicaulis y Fusarium verticillioides4, 5, los dermatofitos antropofílicos, principalmente T. rubrum, T. mentagrophytes o E. floccosum, son la causa más frecuente de tinea pedis2.
La incidencia de dicha afectación se incrementa con la edad1, pese a ello existen numerosos estudios que refieren que la prevalencia de la tinea pedis en grupos de edad pediátrica puede llegar hasta el 6% de la población estudiada, predominando ligeramente en varones2, 6. Existen varios factores que hacen aumentar su incidencia: calzado oclusivo, utilizar baños o piscinas públicas, variación estacional, condiciones socio-sanitarias y culturales3, 7.
El término de tinea pedis incluye cuatro variantes clínicas: crónica intertriginosa, pápulo escamosa crónica, vesiculosa y ulcerosa aguda, siendo la primera de ellas la más frecuente1. Esta variante consiste en maceración y fisuración de los espacios interdigitales, iniciándose la afectación con mayor frecuencia entre cuarto y quinto o entre tercero y cuarto dedos de los pies6.
El interés de este caso estriba en la poca frecuencia del T. violaceum en España8; se trata de una especie antropofílica9, rara en Europa Occidental, América del Norte y Escandinavia10. Se han descrito dermatofitosis causadas por el T. violaceum, pero en la mayoría de los casos aparece como agente etiológico de tinea capitis o tinea corporis en áreas endémicas del norte de África, América del Sur y Europa del Este3, 9-13. En España, como en otros países del área mediterránea, su prevalencia fue importante en el pasado14. En regiones del área atlántica como Galicia se aísla con poca frecuencia, siendo en cambio frecuente en Portugal15.
En países industrializados su prevalencia ha disminuido notablemente en las últimas décadas. Recientemente inmigrantes procedentes de zonas endémicas lo están reintroduciendo en estos países, generalmente afectando al cuero cabelludo16, 17. Hay escasas publicaciones de tinea pedis en áreas no endémicas para dicho agente, tratándose de casos de importación16, 17. En nuestro caso se trata de una paciente con actividades deportivas que entrañan riesgo para tinea pedis. En el curso de estas actividades realizó competiciones en Portugal, país donde este dermatofito es frecuente15.
Recientes publicaciones estiman la prevalencia de tinea pedis en España en alrededor del 2,9% de la población18. Antes de iniciar tratamiento para la tinea pedis es conveniente confirmar el diagnóstico, pues lesiones intertriginosas de los pies pueden producirse en dermatitis de contacto debida al calzado19, eritrasma20, intertrigo candidiásico, intertrigo bacteriano por Pseudomona o Proteus21, 22 y dermatitis atópica, sinnus piloso, psoriasis e hiperqueratosis idiopáticas, entre otras.
En el tratamiento de la tinea pedis se han utilizado de forma tópica alilaminas, azoles, ácido undecenoico, tolnaftato, ciclopiroxolamina y griseofulvina. Un reciente análisis de la bibliografía publicada señala que los ensayos sobre el uso de alilaminas carecen de datos demográficos de las poblaciones estudiadas, que los estudios comparando azoles y alilaminas no son consistentes en sus resultados y que ninguno de los trabajos revisados informa adecuadamente de los efectos adversos, especialmente la irritación local23. Los trabajos publicados informan de buenos resultados con terbinafina tópica con pauta corta24. La mejoría clínica precede a la curación micológica, y el tratamiento debe mantenerse hasta la obtención de esta última. Las infecciones causadas por T. rubrum pueden requerir más de 8 semanas para alcanzar la curación micológica. En la bibliografía consultada, un caso de tinea pedis por T. violaceum no curó a pesar de ser tratada con griseofulvina durante 3 meses18. Nuestro caso cedió en 2 meses. En la mayor parte de los casos se asocian bacterias y hongos, dañando ambos el estrato córneo, lo que favorece la cronicidad, tendencia a las recidivas y, por tanto, fallos terapéuticos21, 22. En todos los casos el tratamiento debe acompañarse de normas higiénicas tanto individuales como colectivas con el fin de evitar las recidivas10, 25, 26.
