Varón de 66 años que presentaba una úlcera en la planta del pie izquierdo, dolorosa, de 2 meses de evolución. La lesión había aparecido en agosto sobre una piel atrófica y cicatricial sugestiva de radiodermitis crónica en el área donde 15 años antes había recibido radioterapia local como tratamiento de una lesión cutánea de diagnóstico desconocido, ya que no disponía de informes médicos ni histológicos. El paciente residía en Mallorca y habitualmente caminaba por la orilla del mar. No refería antecedentes de diabetes, HTA, tabaquismo ni otros antecedentes de interés ni sintomatología sistémica.
En la exploración cutánea se apreciaba una úlcera con exudado amarillento, de bordes indurados con piel atrófica adyacente. El análisis de sangre no mostraba leucocitosis ni un aumento de proteína C reactiva. Se realizó una biopsia cutánea amplia del borde y fondo de la úlcera, cuyo estudio histológico mostró una dermis con fibrosis colágena y la presencia de signos de vasculopatía, sin atipia celular, todo ello compatible con radiodermitis, descartando procesos neoplásicos. El cultivo microbiológico del exudado evidenció la presencia de Vibrio alginolyticus (V. alginolyticus) (fig. 1A). Se inició tratamiento con ciprofloxacino oral, según antibiograma, a pesar de lo cual la evolución fue tórpida, con formación de un absceso cutáneo (fig. 1B) y desarrollo de osteomielitis (fig. 2), que requirió ingreso hospitalario. Se realizó desbridamiento quirúrgico, a pesar de que en el cultivo del absceso no creció ningún microorganismo, y se pautó antibioterapia endovenosa con doxiciclina y ceftriaxona durante 10 días, presentando una buena evolución con resolución de la úlcera al cabo de 3 meses.
El V. alginolyticus es un bacilo Gram negativo perteneciente al género Vibrio; es el más halófilo de las especies de Vibrio, ya que es capaz de crecer en concentraciones de hasta 10% de ClNa1. Se trata de un microorganismo reconocido patógeno para el hombre, aunque poco virulento, que se adquiere tras exposiciones a agua de mar o animales marinos. Aunque en nuestro caso solo se aisló V. alginolyticus, es frecuente aislarlo en asociación con otras especies de Vibrio como V. parahaemolyticus o V. vulnificus2. El bacilo V. alginolyticus forma parte de la flora marina habitual, de aguas costeras templadas y tropicales, presentando un aumento significativo de incidencia de infección en humanos durante los meses de verano debido al incremento en la temperatura marina3. Asimismo en los últimos años parece que debido al cambio climático, se está produciendo un aumento de densidad de esta bacteria tanto en aguas tropicales como en aguas más frías del norte de Europa4.
Este germen se asocia principalmente a conjuntivitis, otitis, gastroenteritis y a sobreinfecciones de heridas al entrar en contacto con agua de mar contaminada5–7. Aunque suele tener un comportamiento benigno y responde bien a antibioterapia oral, también se han descrito casos de bacteriemia y fascitis necrosante8. Normalmente los pacientes presentan algún grado de inmunosupresión (edad avanzada, diabetes mellitus, hepatopatías o medicación inmunosupresora) que les predispone a la infección8.
Únicamente hemos encontrado descrito en la literatura otro caso de osteomielitis por V. alginolyticus. Se trata de una paciente con hepatopatía crónica por virus C, que presentaba una herida quirúrgica y, tras exposición al agua del mar, se sobreinfectó con posterior afectación ósea. Para su resolución requirió, como en nuestro caso, un desbridamiento quirúrgico amplio y antibioterapia endovenosa9.
Las úlceras aparecidas sobre áreas de radiodermitis son una de las causas de úlcera crónica de difícil manejo terapéutico. Clínicamente, la piel se encuentra atrófica, esclerosada, desprovista de anejos, con cambios pigmentarios y teleangiectasias. Las lesiones sobre radiodermitis crónica aparecen al menos 2 años después de haber recibido radiaciones ionizantes. El riesgo de que secundariamente se formen úlceras y carcinomas cutáneos es de hasta un 20%, ya que se trata de una piel muy deteriorada en la que existe inflamación de tipo crónico y el aporte sanguíneo es deficiente. Las úlceras por radiodermitis suelen tener unos bordes irregulares y un fondo cubierto por una escara amarillenta muy adherida. La induración de la base de estas lesiones permite sospechar el desarrollo de un carcinoma. La pérdida de la integridad cutánea, así como las modificaciones tisulares producidas por la hipoxia tisular favorecen el riesgo de sobreinfección por distintos microorganismos10.
En nuestro caso, las lesiones de radiodermitis residuales al tratamiento recibido hacía años constituyen en sí mismas un factor predisponente y de inmunosupresión local, lo que podría explicar la mala evolución inicial de la úlcera.
En conclusión, hay que tener en cuenta a este microorganismo emergente ante una infección de piel y tejidos blandos en aquellos pacientes que hayan estado en contacto con agua de mar o con animales marinos.
A la Dra. Estrella Rojo y al Dr. Jordi Reina por su colaboración en el trabajo.
