El acné es una de las enfermedades dermatológicas más frecuentes, estimándose que un 85% de las personas lo sufre durante la adolescencia y la juventud. Aunque la máxima prevalencia se observa entre las edades de 12 y 24 años, un 8% de los adultos de entre 25 y 34 años y un 3% entre 35 y 44 años presentan esta enfermedad1,2. En España la prevalencia del acné entre la población escolar de 12 a 18 años es de un 74%, sin diferencias en cuanto al sexo, con una edad de máxima prevalencia entre los 14 y los 16 años3. Asimismo, en los jóvenes entre 18 y 24 años la prevalencia es del 19%4,5. Por su alta prevalencia, el acné supone del 10 al 30% de las visitas al dermatólogo.

La extraordinaria frecuencia de la enfermedad, las manifestaciones clínicas con afectación predominante de la cara y sus secuelas cicatriciales con la subsiguiente repercusión en la calidad de vida6,7, así como los avances terapéuticos producidos en los últimos años8-12 hacen que el acné sea un proceso altamente merecedor de la atención del médico. Buena prueba de ello son el desarrollo de cuestionarios de calidad de vida y de satisfacción con el tratamiento, específicos para pacientes con acné13-15, así como diferentes algoritmos y guías de consenso para el tratamiento de esta enfermedad16-21, especialmente las elaboradas por del comité de expertos de la Global Alliance22-24. Por otra parte, existen numerosas opciones de tratamiento en función de las diferentes formas de la enfermedad y gravedad de las lesiones, no sólo como primeras estrategias terapéuticas, sino también como tratamientos alternativos, de mantenimiento, de las recidivas o de las cicatrices del acné25. En este sentido, el cumplimiento de las recomendaciones específicas de los documentos de consenso que abordan de una manera sistemática el tratamiento del acné asegura una práctica terapéutica adecuada basada en la mejor evidencia disponible. Un primer paso para valorar el grado de adherencia a dichas recomendaciones es obtener información sobre los patrones de prescripción de los médicos. Los estudios al respecto publicados en la literatura internacional son escasos y apenas recogen la opinión de los dermatólogos26,27. En España no se conoce la realidad del tratamiento del acné en la práctica diaria, por este motivo, se planteó un estudio naturalístico a fin de conocer los patrones de tratamiento del acné por parte de los dermatólogos españoles.

En el año en que empezó el proyecto había 1.798 dermatólogos españoles registrados en la Academia Española de Dermatología y Venereología. El número total de dermatólogos en ejercicio, en el ámbito de la sanidad pública, privada o ambas que accedieron a participar en el estudio fue de 872; a todos ellos se les entregaron los 3 casos clínicos y el esquema del algoritmo de tratamiento. Se recogieron 1.247 encuestas válidas, distribuidas de la forma siguiente: 463 para el caso 1, 274 para el caso 2, 190 para el caso 3 y 320 para la valoración del algoritmo de tratamiento del acné.

Respecto al patrón de tratamiento en el acné grave en el seno de un síndrome de androgenización (caso 1), 213 de los 463 participantes (46%) respondieron a la pregunta abierta de ¿qué haría usted en la consulta? La administración de anticonceptivos orales/antiandrógenos asociado a retinoides fue el tratamiento referido con más frecuencia (30%). En las preguntas cerradas, con respecto a la elección de las opciones terapéuticas, un 55% de los 396 dermatólogos que cumplimentaron este apartado eligieron la tercera opción (antiandrógenos/anticonceptivos orales+retinoides tópicos +/− peróxido de benzoilo/antibióticos tópicos) y un 30% la segunda (isotretinoína oral + antibióticos orales+retinoides tópicos +/− peróxido de benzoilo y/o antibióticos tópicos) (fig. 3). Un 47% de los dermatólogos hubiera recomendado tratamientos cosméticos complementarios.

Figura 3.

Opciones de tratamiento elegidas en el caso 1: acné grave en el seno de un síndrome de androgenización. ATB: antibiótico; POB: peróxido de benzoilo; ACO: anticonceptivo oral.

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En el acné comedoniano de intensidad leve (caso 2) 113 de los 274 participantes (41,2%) contestaron a la pregunta abierta, recomendando la administración de antibióticos tópicos+retinoides tópicos, retinoides tópicos y tratamiento tópico+higiene en un 24, 12 y 12% de los casos, respectivamente. Asimismo, un 31% de los dermatólogos escogieron un retinoide tópico solo o en combinación con un antibiótico tópico (13%), medidas higiénicas (8%), peróxido de benzoilo (8%), antimicrobianos (5%) o antibióticos orales (2%) como el tratamiento que prescribirían. Cuando se trataba de escoger entre tres opciones terapéuticas (preguntas cerradas) un 62% de los encuestados (n=254) eligió la primera opción (retinoides tópicos), un 29% la tercera (retinoides tópicos+peróxido de benzoilo) y un 5% la segunda (extracción mecánica de comedones combinada con queratolíticos tipo ácido salicílico y ácido azelaico) (fig. 4). Finalmente un 73% de los dermatólogos recomendarían tratamientos complementarios, siendo los cuidados higiénicos y la exfoliación química mediante mascarillas los más recomendados.

Figura 4.

Opciones de tratamiento elegidas en el caso 2: acné comedoniano de intensidad leve.

(0.19MB).

En el acné moderado papulopustuloso (caso 3) el 19% de los encuestados opinaban que únicamente se debían retirar los anabolizantes y un 32% que había que añadir un tratamiento activo, aunque solamente un 4% recomendaba la combinación de antibiótico tópico, retinoides y peróxido de benzoilo. A la pregunta abierta de cuál sería su tratamiento la mayoría de los dermatólogos escogieron un tratamiento combinado de antibióticos orales y retinoides tópicos o peróxido de benzoilo. En las preguntas cerradas, de las tres opciones terapéuticas, un 68% seleccionaron la segunda opción (antibióticos sistémicos [doxiciclina]+peróxido de benzoilo), un 12% la primera (peróxido de benzoilo) y un 11% la tercera (isotretinoína sistémica) (fig. 5). Por otra parte, un 49,7% de los encuestados recomendarían tratamientos complementarios, siendo los cuidados higiénicos (27%) y las mascarillas (13%) los citados con mayor frecuencia.

Figura 5.

Opciones de tratamiento elegidas en el caso 3: acné moderado papulopustuloso.

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En referencia a la propuesta del algoritmo terapéutico, en el acné comedoniano (tabla 1) la primera elección era el retinoide tópico, como alternativa el retinoide tópico+peróxido de benzoilo, en la alternativa para mujeres el ácido azelaico y salicílico, y como tratamiento de mantenimiento la mayoría de dermatólogos eligió los retinoides tópicos. En el acné papulopustuloso leve (tabla 1) la primera elección consistía en retinoide tópico+antibiótico tópico, como alternativa retinoide tópico+peróxido de benzoilo, como alternativa para las pacientes del sexo femenino la misma asociación anterior y como tratamiento de mantenimiento el retinoide tópico. Para el acné moderado papulopustuloso (tabla 2) la mayoría de dermatólogos asociaron un antibiótico oral al tratamiento tópico. En el acné grave nodular (tabla 2) la elección era la combinación de antibiótico oral con un retinoide tópico y con peróxido de benzoilo. La alternativa fue la isotretinoína oral y el retinoide tópico con peróxido de benzoilo o antibióticos tópicos con o sin antiandrógenos orales era la alternativa terapéutica escogida para las mujeres. El retinoide tópico solo o asociado a peróxido de benzoilo fue la estrategia de mantenimiento más común. Por último, para el acné grave conglobata (tabla 3) la primera elección fue la isotretinoína oral. El tratamiento con antibióticos orales+peróxido de benzoilo+retinoide tópico como alternativa y, en mujeres, retinoides tópicos+peróxido de benzoilo y antiandrógenos. Como estrategia de mantenimiento el retinoide tópico solo o asociado a peróxido de benzoilo fue la elección más frecuente.

De acuerdo con estas opciones terapéuticas se elaboró el algoritmo español de tratamiento del acné. Tal como se observa en la figura 6 los dermatólogos españoles hubieran tratado el acné de manera superponible a lo propuesto por la Global Alliance23. En la figura 7 se muestran las imágenes clínicas representativas de las diferentes formas de acné que se utilizaron en la encuesta para consensuar el algoritmo español del tratamiento del acné.

Figura 6.

Algoritmo español para el tratamiento del acné.

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Figura 7.

Imágenes clínicas representativas de las diferentes formas de acné, ordenadas según su gravedad, que se utilizaron en la encuesta para consensuar el algoritmo español del tratamiento del acné.

(0.33MB).

No existen estudios en España sobre los hábitos de tratamiento del acné en el ámbito de la especialidad de dermatología en condiciones de la práctica diaria. Por ello, los resultados del presente trabajo constituyen la primera y, de momento, la única aproximación a la realidad del tratamiento de esta enfermedad en nuestro país. El conocimiento del patrón de prescripción de los tratamientos dermatológicos, especialmente en enfermedades de alta prevalencia en el segmento de adolescentes y adultos jóvenes de la población, como en el caso del acné, tiene un gran interés como elemento de guía y referencia en el tratamiento de esta enfermedad, para unificar criterios terapéuticos, evaluar la eficacia de tratamientos dermatológicos y como punto de partida para emprender acciones encaminadas a mejorar aspectos específicos de la atención médica del paciente con acné. La adecuación del tratamiento no sólo mejora y cura la piel lesionada, sino que es el pilar fundamental para prevenir las secuelas y cicatrices del acné. El efecto negativo del acné tanto en la dimensión emocional como en la esfera psicosocial de la calidad de vida, especialmente en las jóvenes, ha sido ampliamente documentado28-30.

Otra de las aportaciones fundamentales de este trabajo es que por primera vez en la elaboración de un algoritmo terapéutico del acné se recoge la opinión de los dermatólogos, y no sólo la opinión de un grupo de expertos, lo que introduce ciertas diferencias respecto a las guías previas que comentamos a continuación.

En el caso de una mujer de 16 años con acné grave en el contexto de un síndrome de androgenización, la mayoría de dermatólogos contemplan el uso de anticonceptivos orales antiandrogénicos, a los que se asocian los retinoides tópicos junto al peróxido de benzoilo o antibióticos tópicos para cubrir el objetivo de una acción específicamente anticomedoniana31. La segunda opción preconizada es la que elige el uso de los tópicos referidos anteriormente (retinoides, peróxido de benzoilo o antibióticos) en combinación con isotretinoína o antibióticos orales, ambos fármacos administrados por vía oral.

Para el caso del acné comedoniano de intensidad leve, la respuesta mayoritaria fue la de plantear el tratamiento con la combinación de un retinoide y un antimicrobiano tópicos. Una quinta parte de los dermatólogos citaron hacer una buena historia clínica con anamnesis y exploraciones complementarias para establecer un juicio diagnóstico. Este porcentaje es bajo, no porque no se siga esta metodología diagnóstica, sino porque ello no se menciona al ser consustancial con cualquier visita médica, y es más frecuente en el caso del acné dado que su diagnóstico y clasificación suele ser muy fácil para el dermatólogo. En este aspecto la mayoría de dermatólogos comentaron que el tipo de lesiones presentes les indujo a establecer el diagnóstico de acné comedoniano leve. Asimismo, la mayoría de los encuestados escogieron un retinoide tópico, solo o en combinación con otros tratamientos tópicos u orales, y cuidados cosméticos. Ello demuestra que el concepto de patogenia retencional, cuya lesión fundamental es el comedón, es bien conocido por el dermatólogo, lo que también explica el uso de los retinoides tópicos por su efecto queratolítico y queratorregulador como opción elegida mayoritariamente.

Para el acné moderado papulopustuloso se presentaba un caso de acné inducido por anabolizantes, en el que se pretendía resaltar la importancia del interrogatorio en casos de acné que reaparece generalmente después de la pubertad. Un gran porcentaje de dermatólogos optaron por la retirada de la causa desencadenante (anabolizantes) como medida fundamental, pero solamente un 32% creyeron que había que añadir, además, un tratamiento activo. Esta última opción sería la más adecuada, ya que los cambios inducidos en el folículo —hiperqueratosis, hiperseborrea e infección secundaria— regresarán de forma más rápida con un tratamiento a base de antimicrobianos y productos capaces de eliminar el tapón folicular. La opción de antibióticos tópicos más la combinación de retinoides y peróxido de benzoilo es posiblemente la de mayor utilidad. Cuando se trataba de escoger entre tres pautas de tratamiento la mayoría fue partidaria de antibióticos por vía oral (doxiciclina) en combinación con peróxido de benzoilo como tratamiento exfoliante. Posiblemente el uso de un antibiótico tópico puede ser obviado en función del uso de esta misma terapia sistémica. Por lo tanto, la opción elegida por la mayoría parece la más lógica.

Por último, con respecto al cuestionario del algoritmo de la Global Alliance23, los resultados del estudio ponen de manifiesto que los dermatólogos españoles tratan los diferentes tipos de acné de forma superponible a la propuesta de este grupo de trabajo internacional. La terapia combinada fue considerada de elección en todas las formas de acné, y los retinoides tópicos fueron el tratamiento inicial para las formas leves y moderadas de acné, así como la opción preferida en el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad. El mayor uso de retinoides tópicos por parte de los dermatólogos respecto a pediatras y médicos generales es una tendencia apuntada ya en estudios previos de prescripción en otros países26,27. Las diferencias respecto al algoritmo de la Global Alliance y las otras guías se centran en el uso minoritario y limitado del ácido azelaico y el ácido salicílico tópicos para el acné comedoniano y papulopustuloso, que pasa a reservarse como alternativa en mujeres.

En el algoritmo español también hemos introducido la propuesta del tratamiento de mantenimiento con un retinoide tópico en todas las formas de acné leve, y la posibilidad de la combinación de un retinoide más peróxido de benzoilo para el mantenimiento de las formas moderadas y graves.

Hay que destacar que la isotretinoína oral, siguiendo el algoritmo original de la Global Alliance, fue una opción que sólo se ofrecía como primera elección en el acné nodular/conglobata. Posiblemente si esta opción hubiera estado presente en el acné nodular, o incluso en formas más leves, el tratamiento oral con isotretinoína hubiera sido elegido por una mayor proporción de los dermatólogos españoles participantes en el estudio. Esta suposición viene avalada porque el tratamiento con isotretinoína oral fue escogido para el tratamiento del acné nodular por el 74% de los encuestados cuando se les dio esta opción como alternativa terapéutica, superando cualquiera de los tratamientos propuestos como primera opción (tabla 2). Por todo ello, y aunque no podemos introducirlo en el algoritmo debido a la metodología con la que fue planteado el estudio, sí que podemos afirmar que los dermatólogos españoles, probablemente con razón, optan por la isotretinoína oral para el tratamiento del acné grave, ya sea nodular o nodular/conglobata. En la guía francesa no se planteó este problema ya que, a diferencia del algoritmo de la Global Alliance y del nuestro, no establece diferencias en el acné grave entre acné nodular y nodular/conglobata, por lo que aconsejan la isotretinoína oral como primera elección para el acné grave32.

El análisis de las opiniones terapéuticas sobre los casos clínicos presentados ha puesto de manifiesto que los dermatólogos españoles, por lo general, siguen un patrón de tratamiento del acné de acuerdo con la guía de práctica clínica de la Global Alliance. Sin embargo, también se observan de forma individual prácticas clínicas algo alejadas y probablemente poco fundamentadas en la evidencia científica. Por este motivo creemos de gran importancia la publicación de este algoritmo a modo de guía de práctica clínica que, sin duda, ayudará a una optimización del tratamiento del acné que redundará en beneficio de nuestros pacientes. El grupo FORACNE anima a los dermatólogos españoles a seguir el algoritmo propuesto.

El Dr. Miquel Ribera Pibernat ha recibido honorarios por conferencias, asesoría y ensayos clínicos de Galderma, Isdin S.A, Pierre-Fabre y Viñas.

La Dra. Aurora Guerra Tapia ha recibido honorarios por trabajos de investigación, conferencias y asesorías de Galderma, Stieffel, Ferrer, La Roche Posay, Vichy, Isdin, Roche Fharma, Viñas y Lutsine.

El Dr. José Carlos Moreno Giménez ha recibido honorarios por trabajos de investigación, conferencias y asesorías de Galderma, Schering, Wyeth, Janssen, Abbott y Leo-Pharma.

El Dr. Raúl de Lucas Laguna ha recibido pagos por conferencias, asesoría y ensayos clínicos de Galderma.

La Dra. Montserrat Pérez López ha recibido honorarios conferencias, asesoría y ensayos clínicos de Galderma, Bioibérica y Stada.

El estudio se llevó cabo con la ayuda de Laboratorios Galderma, S.A., Madrid.