La alopecia frontal fibrosante (AFF) es un tipo de alopecia cicatricial primaria adquirida1, descrita por Kossard en 19942, cuya incidencia ha aumentado en los últimos años. La AFF se caracteriza clínicamente por una recesión de la línea de implantación frontotemporal del cabello, acompañada por alopecia de las cejas en muchas ocasiones2,3. Al tratarse de una alopecia cicatricial estos cambios son de carácter irreversible, lo cual repercute de forma llamativa en la confianza y en la calidad de vida de los pacientes afectados4. A pesar de que las manifestaciones clínicas de la AFF son muy características, desde el punto de vista histopatológico los hallazgos son idénticos a los observados en el liquen plano pilaris (LPP)3, por lo que actualmente es considerada por algunos autores como una variante clínica de este último1.

La AFF afecta mayoritariamente a mujeres posmenopáusicas con una edad media de 60 años; sin embargo, está descrita la afectación de varones5–10, así como de mujeres premenopáusicas8–14, siendo una mujer de 23 años la paciente más joven en que se ha observado la enfermedad10. A pesar de un llamativo aumento en su incidencia desde su descripción original2, la etiología de la AFF permanece aún desconocida. El papel de las hormonas sexuales en el desarrollo de AFF ha sido propuesto por diversos autores, y se piensa que actuarían induciendo una disminución del crecimiento del cabello, al estimular el paso de los folículos pilosos en fase de anagen a fase de telogen15,16. Estudios posteriores han corroborado esta hipótesis en función de la respuesta favorable obtenida con el uso de fármacos antiandrógenos en pacientes con esta enfermedad10,11,16–18, y a la elevada proporción de pacientes con menopausia precoz (14% frente al 6% de la población general)10, histerectomizadas (11-21%)10,12,14, con alopecia androgenética (AAG) asociada (40% en algunas series)10,15 y con ooforectomía (asociación hasta el momento sin consistencia demostrada)19. Sin embargo, esta teoría hormonal también ha sido cuestionada en los estudios publicados en varones y en mujeres premenopáusicas, ya que el mecanismo patogénico entre la AAG y la AFF difiere (miniaturización versus inflamación y fibrosis)20, se ha comprobado que la terapia hormonal sustitutiva no evita ni ralentiza el curso de la enfermedad3, y los estudios hormonales realizados a pacientes con AFF han confirmado que no existe una elevación de andrógenos ni otras alteraciones hormonales en sangre periférica3,10.

Por otro lado, la asociación de AFF con enfermedades autoinmunes, como el hipotiroidismo (11-23% de las pacientes con AFF frente a 4,2% de la población general)9,10,12,13, el vitíligo21 o el síndrome de Sjögren13 sugieren una etiología autoimmune. En el caso del LPP se ha observado una buena respuesta al tratamiento corticoideo, la presencia de autoanticuerpos en algunos casos, y la influencia de ciertos fármacos en la presentación de epítopos de los folículos pilosos al sistema inmune. Sin embargo, la AFF difiere del LPP en este punto, ya que en ningún caso se han detectado anticuerpos específicos en título suficiente en estos pacientes, y hasta la fecha no existen evidencias en la literatura que apoyen un origen autoimmune de la enfermedad22.

Tampoco se ha conseguido demostrar un componente genético en la etiopatogenia de la AFF, pero sí se ha observado una relación familiar en algunas series, existiendo antecedentes familiares de la enfermedad en cerca del 8% de los pacientes publicados9,10,21,23. Además, un estudio reciente realizado en 4 familias afectadas por la enfermedad24, que analizó 8 casos de madre e hija con AFF, encontró que todas las madres tenían AFF posmenopáusica y todas las hijas habían desarrollado la enfermedad antes de la menopausia, sugiriendo que los antecedentes familiares de la enfermedad podrían asociarse a un inicio más temprano de la AFF.

Finalmente, aunque se han publicado casos aislados de AFF asociada a procedimientos quirúrgicos como trasplante capilar o lifting facial, en los que se ha postulado una respuesta inmune secundaria a un proceso de Koebner como posible factor etiológico, el número de pacientes descritos en la literatura es aún demasiado bajo como para establecer una relación consistente3,14,25,26.

Al igual que la etiología, la patogénesis de la AFF continúa sin estar clara. Parece que es el conjunto de múltiples procesos lo que desencadena y conduce a la progresión de la enfermedad. Los experimentos de laboratorio en ratones han demostrado que la reversibilidad de la AFF depende exclusivamente del daño a las células madre epiteliales del folículo piloso27. Y es precisamente alrededor de estas células donde se observa una mayor densidad del infiltrado inflamatorio. Además, se ha identificado una disminución de la expresión de citoqueratina 15, que es un marcador de células madre epiteliales del folículo piloso28,29 en biopsias de AFF. Las células madre epiteliales se localizan en un área específica del folículo piloso conocida como bulge, que constituye un nicho con privilegio inmunitario4,22,28,30,31, al estar rodeada por linfocitos T, células de Langerhans, macrófagos y péptidos antimicrobianos como beta-2-defensina, psoriasina, catelicidina y RNAasa7, que bloquearían el paso a agentes externos nocivos32. Todo lo anterior, junto con una inmunosupresión local inducida por la ausencia de MHC I y II y beta-2-microglobulina en las células madre4,33, y por la secreción de inmunosupresores endógenos como TFGbeta, hormona estimuladora de melanocito alfa y cortisol31,33,34, impedirían la inflamación excesiva que pudiera dañar a las células madre de los folículos pilosos. En esta línea, Harries et al.35 han demostrado un aumento de moléculas MHC de clase i y ii, beta-2-microglobulina e INFγ4 en las áreas alopécicas de pacientes con AFF, lo que expondría a las células madre a las células T citotóxicas del infiltrado inflamatorio y favorecería su destrucción.

El papel de las glándulas sebáceas en la patogenia de la AFF también ha sido investigado por diferentes autores, ya que la pérdida de estas es llamativamente más frecuente en las alopecias cicatriciales que en las no cicatriciales (55% y 5% respectivamente)36. En condiciones normales, las glándulas sebáceas influyen en los cambios que la vaina radicular externa experimenta durante el ciclo piloso37,38, de forma que su alteración puede favorecer el desarrollo de una alopecia cicatricial. En pacientes con AFF se ha observado inflamación de los ductos glandulares por daño citotóxico, que podría contribuir al desarrollo de la enfermedad36. Además, estudios recientes han demostrado que ratones con una deficiencia del receptor de peroxisoma-proliferador-activado gamma (PPAR-γ), que influye en el metabolismo lipídico, presentan unas manifestaciones clínicas similares al LPP, por lo que el PPAR-γ se postula como un mediador importante en la AFF, que podría ser la diana de futuras estrategias terapéuticas22,28,39.

Las manifestaciones clínicas de la AFF una vez establecida son muy características; sin embargo, en estadios iniciales de la enfermedad el diagnóstico diferencial con otros tipos de alopecia puede ser complejo. En estos casos pueden resultar de utilidad otras técnicas diagnósticas complementarias como la tricoscopia o la histopatología10,44. La tabla 1 resume las principales características clínicas e histopatológicas de AFF que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial con otras alopecias.

El hallazgo característico en la tricoscopia de la AFF es una marcada disminución de los ostium foliculares en la zona central del área alopécica, acompañado de eritema, con descamación perifolicular en la periferia de la placa. Además, se ha descrito la presencia de capilares ramificados, red de pigmento con patrón en «panal de abejas», parches y puntos blancos y pelos vellosos (figs. 1C y D)10. En 2012 Mireles-Rocha et al.45 describieron también la presencia de puntos azul-gris rodeando a algunas unidades foliculares, que hasta entonces se habían descrito únicamente en LPP. La correlación histopatológica exacta de estos hallazgos tricoscópicos no está del todo establecida, pero se acepta que los puntos gris-blanquecino se suelen observar en áreas con mayor fibrosis, o más evolucionadas; mientras que los puntos gris-azulado se deben a la presencia de melanófagos en la dermis papilar como consecuencia de la dermatitis de interfase e incontinencia pigmentaria que se observa en el LPP y el lupus eritematoso44–46.

En el caso del estudio histopatológico es importante tener en cuenta que en etapas tardías de la enfermedad la biopsia tendrá una rentabilidad escasa, ya que los hallazgos serán similares a otras alopecias cicatriciales11. Para conseguir hallazgos histopatológicos más específicos será necesario estudiar lesiones recientes en las que se observen signos de progresión de la enfermedad, y que en la biopsia se incluyan folículos pilosos, pápulas perifoliculares si existen, y que se realicen además cortes transversales de las muestras20.

La AFF se considera una alopecia cicatricial primaria linfocítica, debido a la presencia de un infiltrado inflamatorio linfocitario de hábito liquenoide, que se localiza preferentemente en las regiones infundibulares e ístmicas del folículo piloso, y que respeta la epidermis interfolicular11,20,47. A pesar de que en algunos artículos se hace hincapié en la mayor afectación de los folículos intermedios y vellosos11, hoy en día se acepta que los folículos terminales se ven afectados de igual manera que los anteriores47. El infiltrado inflamatorio se acompaña de una degeneración vacuolar de la capa basal del epitelio folicular y de una apoptosis eosinófila prominente de las células de la vaina radicular externa, a nivel del infundíbulo y del istmo48. Es a este nivel donde se localiza la zona del bulge, que alberga las células madre pluripotenciales del folículo, por lo que el daño generado en esta área ocasiona una alopecia cicatricial irreversible47. La destrucción folicular propicia que restos apoptóticos de la vaina radicular externa, el tallo piloso y la cutícula queden atrapados en la dermis, favoreciendo una reacción granulomatosa a cuerpo extraño47. También se observa una dilatación e hipergranulosis del infundíbulo folicular. Según avanza la enfermedad, el infiltrado inflamatorio desaparece y los cambios anteriores ocasionan una progresiva fibrosis perifolicular de tipo lamelar «en capas de cebolla», que sustituirá los folículos pilosos por tractos fibrosos, y que clínicamente se corresponde con áreas de alopecia total y pérdida de los orificios foliculares (fig. 3)3,11. A pesar de la palidez uniforme que se aprecia clínicamente en estas áreas2, es significativa la ausencia de elastosis solar desde el punto de vista histopatológico11. Además, la porción inferior del folículo piloso, las glándulas sudoríparas y el tejido celular subcutáneo están preservados3.

Figura 3.

Histopatología de la alopecia frontal fibrosante. A y B. En cortes longitudinales se observa infiltrado perifolicular (H-E ×10, H-E ×100, figuras A y B, respectivamente). C y D. A mayor aumento se observa una fibrosis concéntrica perifolicular e infiltrado linfocitario en la periferia (H-E ×200, H-E ×400, figuras C y D, respectivamente).

(0.72MB).

En las biopsias realizadas en la región occipital3, en las cejas o en el vello corporal se aprecian hallazgos histopatológicos similares a los descritos, y a pesar de que clínicamente son alopecias no inflamatorias y no cicatriciales, sí que se observan cambios inflamatorios en los folículos remanentes en la biopsia. En las biopsias de las pápulas faciales se observan cambios similares a los presentes en el cuero cabelludo, pero afectando a folículos pilosos de tipo velloso (fig. 4).

Figura 4.

Biopsia una pápula facial. A y B. A bajo aumento se aprecian varios folículos pilosos de tipo velloso con numerosas glándulas sebáceas (H-E ×10, H-E ×100). C y D. Detalle del infiltrado inflamatorio rodeando la porción superior de los folículos pilosos vellosos (H-E ×200, HE ×400).

(0.61MB).

Pese a que las manifestaciones clínicas de la AFF son diferentes al LPP, los hallazgos histopatológicos son similares en ambas, por lo que la AFF es considerada como una variante clínica de LPP2. Poblet et al.47 estudiaron biopsias de ambas enfermedades con el fin de encontrar diferencias a nivel histopatológico, y como únicos hallazgos diferenciales encontraron la presencia de un infiltrado inflamatorio perivascular en la dermis en el caso del LPP, que no se observa en la AFF, la afectación de la epidermis interfolicular en el 50% de los casos de LPP, ausente en la AFF, y la presencia de cuerpos coloides o fibrosis en la dermis papilar, hallazgos también ausentes en la AFF. Además describen una reacción liquenoide tisular menor en la AFF, menor presencia de células apoptóticas en LPP y, en algunos casos, intenso daño de la capa basal en LPP, que no se observa en AFF.

Los hallazgos inmunohistoquímicos también son comunes a ambas enfermedades. Se observa un infiltrado inflamatorio linfocitario compuesto por linfocitos T con activación HLADR (LN3), una proporción similar de CD4 y CD8, y anticuerpos contra dendrocitos (factor XIIIA) y macrófagos (MAC387) positivos3.

El estudio mediante inmunofluorescencia puede ayudar en el diagnóstico diferencial del LPP y AFF con el lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC). En el LPP los cuerpos de Civatte muestran positividad con IgM, y menos frecuentemente con IgA, IgG y C3, y predominan en el epitelio folicular del infundíbulo y el istmo49. Este hallazgo, pese a ser una característica altamente sugestiva de LPP, no es patognomónico, ya que se puede observar también en el LECC. Sin embargo, parece que ambas entidades podrían diferenciarse en función de la composición de estos cuerpos de Civatte, que estarían formados por queratinocitos necróticos (expresan citoqueratinas) en el LPP, y por agregados de membrana basal (positivos con colágeno iv) en el LECC49.

Las tinciones para fibras elásticas también pueden ayudar en el diagnóstico diferencial con otras alopecias cicatriciales, ya que en las lesiones de LPP y AFF se observa la presencia de una cicatriz en forma de cuña de base superior en la dermis superficial, con destrucción de fibras elásticas solo en esa zona, mientras que en las lesiones de LECC se observa destrucción de las fibras elásticas perifoliculares49–51 y en la pseudopelada de Brocq las fibras elásticas se observan llamativamente engrosadas.

Los análisis de laboratorio no han demostrado ninguna anomalía en las series publicadas. Los resultados del hemograma, bioquímica, función hepática, hormonas tiroideas y serología de hepatitis C no detectaron hallazgos de interés. Además, las hormonas sexuales, incluyendo LH, FSH, andrógenos y prolactina eran acordes a los niveles propios de la edad de los pacientes estudiados2,3,10,11,17,19,47,52. Kossard et al.3 describieron un caso de positividad de anticuerpos antinucleares a títulos bajos, y Vañó-Galván et al.10 encontraron la presencia de anticuerpos antitiroideos y anticuerpos antinucleares positivos en un 10% y 7% de los pacientes estudiados respectivamente, por lo que recomiendan descartar enfermedad tiroidea autoinmune en pacientes con AFF.

Hasta el momento no se han realizado ensayos clínicos que analicen las diferentes alternativas de tratamiento en AFF. La información disponible en la literatura ha sido obtenida a partir de estudios observacionales de tipo retrospectivo que miden la eficacia de los tratamientos empleados en función de variables objetivas como el LPP activity index. Esto, unido al frecuente retraso diagnóstico de la enfermedad, a la posibilidad de estabilización espontánea en algunos pacientes, y a que la cicatrización de las áreas alopécicas limita su reversibilidad conduce a que no existan evidencias suficientemente fuertes que permitan plantear un protocolo de tratamiento de buena calidad científica en esta enfermedad.

Los fármacos más frecuentemente empleados en los estudios publicados hasta la fecha son múltiples y variados, pero, en general, predomina el uso de los corticoides, por vía tópica e intralesional2,11,12,17, los antipalúdicos3,8,12,53 y los inhibidores de la 5-alfa-reductasa11,16–18. La tabla 2 resume los diferentes esquemas terapéuticos empleados hasta la fecha, con los resultados obtenidos en los diferentes estudios que se han publicado en la literatura.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.