El ectima gangrenoso (EG) es una infección cutánea bacteriana causada generalmente por Pseudomonas aeruginosa, aunque también puede ser originada por otros organismos1. Habitualmente aparece en el contexto de una sepsis por Pseudomonas, aunque ocasionalmente la piel es el foco primario2.
El EG aparece habitualmente en pacientes inmunocomprometidos. Su presentación clínica es característica, apareciendo una mácula eritematosa que evoluciona a vesícula hemorrágica y finalmente hacia una úlcera necrótica.
El EG debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de las lesiones ulcerosas cutáneas en el paciente pretérmino, ya que su rápido reconocimiento nos posibilitará iniciar su tratamiento precozmente, reduciendo así la alta mortalidad asociada a la sepsis por Pseudomonas.
Describimos 2 casos de EG en recién nacidos: el primer caso se trataba de una mujer, primera gemela nacida por cesárea a las 30 semanas de gestación por preeclampsia materna. Durante el quinto día de vida se objetivó neutropenia con empeoramiento respiratorio iniciándose, ante la sospecha de una sepsis, tratamiento antibiótico con vancomicina y amikacina. Al octavo día de vida se objetivaron dos lesiones eritematosas en la zona nasal y en la mejilla derecha, que en 24 horas evolucionaron hacia úlceras necróticas con escara basal blanquecina y abundante secreción amarillenta. Se realizaron cultivos de dichas lesiones y hemocultivo y se asoció gentamicina tópica ante la sospecha de infección cutánea bacteriana. También se observaron lesiones similares en el paladar duro y en la lengua (fig. 1).
Dos días después la paciente presentó deterioro clínico compatible con cuadro de sepsis, recibiéndose entonces el resultado de los cultivos positivos a Pseudomonas aeruginosa. Se asoció entonces meropenem, presentando buena evolución clínica. Las lesiones cutáneas se resolvieron dejando importantes secuelas estéticas con pérdida de sustancia en la columela y el tabique nasal.
El segundo caso fue el de una recién nacida mujer, segunda trilliza nacida por cesárea a las 27 semanas de gestación. Al segundo día de vida presentó neutropenia que precisó tratamiento con factor estimulador de colonias. A pesar de ello, al día siguiente inició un cuadro clínico de sepsis, y coincidiendo con ésta, se objetivó una úlcera nasal con una escara basal blanquecina y abundante exudado amarillento iniciándose, ante la sospecha de un EG y sepsis por Pseudomonas, tratamiento con meropenem y amikacina. A pesar de ello la paciente falleció al cuarto día de vida. Los cultivos de la úlcera y el hemocultivo resultaron positivos a Pseudomona aeruginosa.
La incidencia de EG en pacientes con bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa es del 1-3%3. Este germen causa hasta el 5,7% de las sepsis nosocomiales en recién nacidos prematuros, pero existen pocos casos descritos de EG.
En la población general las localizaciones más frecuentes de presentación son la región anogenital, las extremidades y el tronco, y raramente la cara y el cuello4. En cambio, los casos publicados en pacientes pretérmino se describen habitualmente en la cara, razón por la cual se denominó a estas lesiones con el término noma neonatorum, acuñado por Ghosal5 por su similitud clínica con el noma o cancrum oris6,7, producido predominantemente por Fusobacterium necrophorum y Prevotella intermedia8,9 y descrito en niños a partir de los dos años y adultos con malas condiciones higiénicas. Posteriormente Freeman10 agrupó todos estos casos bajo la denominación de EG por su germen etiológico común, Pseudomonas aeruginosa, prácticamente inexistente en el noma clásico.
El diagnóstico del EG es eminentemente clínico, aunque debe ser confirmado por los cultivos de la lesión, y en la mayor parte de los casos por el hemocultivo positivo a Pseudomonas aeruginosa, diferenciándose así de lesiones que podrían encuadrarse dentro de su diagnóstico diferencial, como son las micosis profundas o las lesiones producidas por gérmenes anaerobios. El tratamiento está enfocado fundamentalmente a tratar la bacteriemia subyacente que marcará el pronóstico, y debe incluir dos antibióticos sinérgicos, generalmente un aminoglucósido asociado a un betalactámico con actividad anti-Pseudomonas. El tratamiento de la lesión local se debe realizar mediante antibioterapia tópica y desbridamiento mecánico o químico.
Como conclusión debemos considerar el EG en el diagnóstico diferencial de las lesiones ulcerosas en el paciente pretérmino, sobre todo en los casos que asocien neutropenia, recordando su preferencia por el área facial en estos pacientes, ya que su rápido reconocimiento posibilitará iniciar el tratamiento antibiótico adecuado precozmente, reduciendo así la alta mortalidad asociada a la sepsis por Pseudomonas, sobre todo en aquellos casos en los que la lesión se inicia días antes de la sepsis clínica, tal y como aconteció en nuestra primera paciente.
